醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證：

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析的質(zhì)量保證有前、中、后三個階段的控制過程，分析中和分析后的質(zhì)量控制已被廣大檢驗(yàn)工作者所重視，通過規(guī)范操作、設(shè)立室內(nèi)質(zhì)控品和室間質(zhì)評來監(jiān)控檢測的整個過程，使結(jié)果分析的準(zhǔn)確性有了很大的提高，但分析前質(zhì)量控制因具有相對不可控性，對檢測的結(jié)果影響大，在整個檢驗(yàn)過程中就顯得非常重要。分析前的質(zhì)量控制從臨床醫(yī)生申請檢驗(yàn)開始，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請，采集樣本前患者的準(zhǔn)備，原始樣本的采集，樣本的運(yùn)送，樣本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后分析前的處理，至檢驗(yàn)分析過程開始時結(jié)束。在整個實(shí)驗(yàn)誤差中，分析前誤差約占70%，因此分析前質(zhì)量保證，對減少實(shí)驗(yàn)誤差，提高檢驗(yàn)質(zhì)量尤為重要［1］。

1檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇

檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇是否合理和必要，是檢驗(yàn)信息是否有用的前提。隨著科技的進(jìn)步和先進(jìn)儀器的引進(jìn)，對于各種疾病的檢測有不同的檢測項(xiàng)目和方法，對于臨床醫(yī)生來說，熟悉檢驗(yàn)科的各種新的檢測方法和檢測項(xiàng)目就顯得很重要，根據(jù)患者病情，診斷和療效監(jiān)控需要正確選擇檢查的項(xiàng)目，它是保證檢驗(yàn)結(jié)果有效性的關(guān)鍵。檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇應(yīng)遵循安全性、有效性、時效性和經(jīng)濟(jì)性。為達(dá)到以上目的，不但要求臨床醫(yī)生要主動及時了解檢驗(yàn)科新開展的檢測項(xiàng)目，更要求檢驗(yàn)科的工作人員要經(jīng)常與臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行溝通，向臨床醫(yī)生提供實(shí)驗(yàn)室開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的清單，并參加病房查房和會診，為臨床醫(yī)生提供及時的檢驗(yàn)信息和合理的檢測項(xiàng)目。

2患者的準(zhǔn)備

檢驗(yàn)前質(zhì)量控制很大程度上在于患者的準(zhǔn)備是否合理和正確，這與臨床醫(yī)生與患者的溝通是否充分，患者是否遵醫(yī)囑去執(zhí)行有很大關(guān)系，在日常工作中，經(jīng)常會有患者拿了檢驗(yàn)申請單就來到檢驗(yàn)科要求抽血，這樣的標(biāo)本對檢測結(jié)果的影響就會很大，甚至?xí)贯t(yī)生得出錯誤的診斷，這就要求各級醫(yī)務(wù)人員要有高度重視質(zhì)量控制的思想，明白檢驗(yàn)質(zhì)量與疾病的診斷、治療及療效觀察的關(guān)系，影響檢測結(jié)果的主要因素有以下幾點(diǎn)。

2.1固定的因素年齡、性別、民族和地域等。

2.2可變的因素如患者的情緒、運(yùn)動、生理節(jié)律變化等為內(nèi)在因素；飲食、藥物的影響為外源性的因素。其他甚至如采取血標(biāo)本時體位、止血帶綁扎的時間等都可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。

2.2.1飲食對檢驗(yàn)結(jié)果的影響一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%，所以檢測血脂、蛋白質(zhì)、酶類等生化項(xiàng)目時，應(yīng)在3天禁食或者減少食用高脂、高蛋白、肉類、動物血等食物及含葉綠素、胡蘿卜素多的蔬菜；除急診患者或特殊情況下，一般主張禁食12h后空腹采血［2］，多數(shù)實(shí)驗(yàn)尤其血液化學(xué)測定，采血前應(yīng)禁食12h，否則血糖、血脂等結(jié)果會升高，或因脂肪食物被吸收后形成脂血造成光學(xué)干擾，影響生化檢測結(jié)果，糞便隱血檢查還需要患者素食3天后采集標(biāo)本。

2.2.2運(yùn)動對結(jié)果的影響運(yùn)動會引起血液成分的改變，必須囑咐患者在安靜狀態(tài)或正?；顒酉虏杉瘶?biāo)本。

2.2.3藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響藥物一般通過直接參與檢測反應(yīng)，激活或抑制檢測反應(yīng)、顏色干擾等影響檢測結(jié)果。如維生素C可影響基于氧化還原原理試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。因此為了得到正確結(jié)果，最好事先停服某種藥物，臨床醫(yī)師在解釋結(jié)果時，必須考慮藥物的影響醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

3標(biāo)本的正確采集

標(biāo)本要正確采集，對采集者的培訓(xùn)非常重要，具體內(nèi)容要從影響因素、注意事項(xiàng)、采集方法等方面講解。

標(biāo)本采集時的注意事項(xiàng)：標(biāo)本采集必須以保證質(zhì)量為前提，應(yīng)避免干擾因素，應(yīng)注意采樣的最佳時間，即最具代表性的時間、檢出陽性率最高的時間、對診斷最有價值的時間來采集標(biāo)本，注意采血體位對檢驗(yàn)結(jié)果的影響，靜脈采血，應(yīng)取座位，使用止血帶的時間不得超過1min，穿刺成功立即松開止血帶，血液抽出后要沿管壁慢慢注入抗凝管或干燥管中，抗凝管顛倒5～6次，防止出現(xiàn)小凝塊，抗凝劑比例要適當(dāng)，掌握真空采血的正確方法和順序，依BD公司的真空管為例，原則上按紅頭管、藍(lán)頭管、金黃色管、橘紅色管、綠頭管、紫頭管、灰頭管順序采血。有報道因采血時的一些不良習(xí)慣造成的標(biāo)本溶血占溶血標(biāo)本的62%［3］。采集血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，標(biāo)本采集后放置時間不要超過2h，采集標(biāo)本時要檢查醫(yī)囑用藥情況。在抽完血后嚴(yán)格做好查對制度，采血試管上要寫清楚患者的科室、姓名、住院號、床號與申請單上一致，根據(jù)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目，將標(biāo)本注入不同的試管中。要采取具代表性的標(biāo)本，如大便檢查應(yīng)取黏液、血液部分；痰液檢查應(yīng)防止唾液混入；末梢血采取時防止組織液的混入；骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲入；輸液的患者輸液完后至少1h后方可取血液標(biāo)本送檢。尿液標(biāo)本留取時，容器應(yīng)清潔干凈，避免經(jīng)血、白帶、精液和糞便等混入，標(biāo)本應(yīng)新鮮。

4標(biāo)本的正確傳送

許多檢測項(xiàng)目對標(biāo)本離體后的保存有特殊要求，如溫度、濕度、光照、時間等。采集標(biāo)本后專人輸送，保證輸送的及時性，確保在規(guī)定時間內(nèi)送達(dá)檢測實(shí)驗(yàn)室。保證標(biāo)本在傳送過程中的安全性，防止過度震蕩，防止標(biāo)本容器的破損，防止標(biāo)本被污染，防止標(biāo)本及惟一性標(biāo)志的丟失和混淆，防止標(biāo)本對環(huán)境的污染，防止水分蒸發(fā)等，特別是對懷疑有高生物危險性的標(biāo)本應(yīng)按相關(guān)條例的要求輸送，嚴(yán)密包裝，防止傳染他人。

5標(biāo)本的驗(yàn)收及處理儲存

檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后應(yīng)立即專人核對，內(nèi)容主要包括：惟一性標(biāo)志是否正確無誤，申請檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符，標(biāo)本容器是否正確，是否溶血，抗凝血中有無凝塊，細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本有無被污染，標(biāo)本采集時間到接收時間之間的間隔等。對不合格的標(biāo)本應(yīng)及時退回并說明原因，處理的過程應(yīng)有記錄。采用血清或血漿檢測時，對采集的血液標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)做進(jìn)一步處理，對于不能馬上分析測定的標(biāo)本，應(yīng)按試驗(yàn)要求將其置于合適溫度和環(huán)境下保存。

分析前的質(zhì)量保證不僅是技術(shù)問題，更多的是管理問題。分析前階段的質(zhì)量保證工作因?yàn)橛杏绊懸蛩氐膹?fù)雜性、質(zhì)量缺陷的隱蔽性、質(zhì)量保證工作并非檢驗(yàn)人員完全可以控制、責(zé)任難確定性等因素，使得做好這項(xiàng)工作并非易事，如何解決這一問題，筆者認(rèn)為，首先提高認(rèn)識是關(guān)鍵，檢驗(yàn)人員特別是學(xué)科帶頭人必須把分析前階段的質(zhì)量保證工作作為全面質(zhì)量管理中一個重要環(huán)節(jié)來對待，定期與臨床科室聯(lián)系，聽取臨床科室的意見及業(yè)務(wù)上的要求，舉辦業(yè)務(wù)講座，提高廣大醫(yī)務(wù)工作者特別是護(hù)士的思想認(rèn)識，完善規(guī)章制度，使醫(yī)療工作標(biāo)準(zhǔn)化、管理制度化、操作規(guī)范化。對影響檢驗(yàn)質(zhì)量的各種因素做出全面分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，及時改進(jìn)，達(dá)到預(yù)防和控制檢驗(yàn)誤差的目的。建立醫(yī)療質(zhì)量反饋信息系統(tǒng)，收集信息，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因并加以解決，同時可以評估質(zhì)量控制效果，完善管理內(nèi)容，調(diào)整管理對策，為臨床醫(yī)生提供即時、準(zhǔn)確和可靠的檢測結(jié)果。

【參考文獻(xiàn)】

1呂玨。淺談醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)前質(zhì)量保證。臨床檢驗(yàn)雜志，2007，25（6）：428.

2蔣秉坤。臨床生物化學(xué)及生物化學(xué)檢驗(yàn)。北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，5.

3趙琪林，李文楷，丁波，等。375份不合格血標(biāo)本分析。川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，20（2）：202.