問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、乙型肝炎臨床表現(xiàn)、治療有哪些？

二、EB病毒感染的臨床表現(xiàn)、治療有哪些？

具體解答：

一、乙型肝炎臨床表現(xiàn)、治療有哪些？

臨床表現(xiàn)潛伏期45～160天。臨床分為下列五型。兒童多呈亞臨床型。幼齡或圍生期感染易表現(xiàn)為慢性病毒攜帶。

1.急性肝炎　分為急性無(wú)黃疸型和急性黃疸型，臨床表現(xiàn)與甲肝類(lèi)似。

2.慢性肝炎　急性肝炎病程超過(guò)半年或原有乙型肝炎病毒攜帶史，本次因ＨＢＶ出現(xiàn)肝炎病情者3根據(jù)肝功能損害程度又分為輕、中、重度。

（１）輕度：癥狀體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1項(xiàng)或2項(xiàng)輕度異常如ＡＬＴ正常3倍，膽紅素≤正常2倍，γ球蛋白≤21%；凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＞70%。肝活檢炎癥活動(dòng)度（G）分級(jí)為1～2，纖維化程度（S）分期為0～2。

（２）中度：癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)介于輕度和重度之間。肝活檢呈G3級(jí)、S1～

3期。

（３）重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大但無(wú)門(mén)脈高壓者，ＡＬＴ反復(fù)或持續(xù)升高。白蛋白明顯下降，TB＞正常5倍，PTA60%～40％，膽堿酯酶＜2500U/L，后4項(xiàng)中至少有一項(xiàng)符合，肝活檢為G4級(jí)，S2～4期改變。

3.重型肝炎　分急性、亞急性和慢性重型。前兩者表現(xiàn)同甲型重型肝炎。慢性重型是在慢性ＨＢＶ?jǐn)y帶或慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，起病時(shí)表現(xiàn)同亞急性，隨后出現(xiàn)出血傾向，（ＰＴＡ＜40％）黃疸加深（TB＞正常10倍），腹水、肝性腦病等重癥表現(xiàn)，肝活檢見(jiàn)慢性肝病背景上出現(xiàn)大塊或亞大塊性新鮮肝實(shí)質(zhì)壞死。

4.淤膽型肝炎分為急性淤膽型和慢性淤膽型。臨床表現(xiàn)同甲型淤膽型,但慢性淤膽型發(fā)生在慢性肝炎基礎(chǔ)上，黃疸持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，預(yù)后較急性淤膽型差。

5.肝炎肝硬化肝活檢有彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。B超見(jiàn)肝縮小，表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬。①代償性肝硬化：可有門(mén)脈高壓癥,但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血；②失代償性肝硬化：有明顯肝功能異常和失代償征象?？捎懈顾?、肝性腦病及門(mén)脈高壓癥引起側(cè)支血管明顯曲張或出血。

治療

1.―般治療　同其他肝炎，包括合理營(yíng)養(yǎng)、適宜活動(dòng)、保護(hù)肝細(xì)胞、改善肝功能、預(yù)防肝纖維化、調(diào)整免疫和對(duì)癥治療等綜合治療措施。

2.抗病毒治療　近期目標(biāo)是抑制病毒增殖，改善癥狀和肝功能，減輕肝組織病變；遠(yuǎn)期目標(biāo)是清除病毒，防止肝硬化和肝細(xì)胞癌，提高生存率和改善生存質(zhì)量。目前在世界范圍批準(zhǔn)治療2歲以上兒童慢性乙肝的藥物主要有干擾素和拉米夫定。一般認(rèn)為，無(wú)肝損害或輕微肝病的HBV感染者宜醫(yī)學(xué)觀察,不推薦治療。

（１）干擾素-α（INF-α）：適于血HBVDNA＞104拷貝/ml伴ALT異常的慢性患者，失代償性肝硬化、患自身免疫性疾病或有重要臟器疾病者不宜使用。兒童推薦劑量為6MU/m2，皮下或肌注，每周3次，療程≥6個(gè)月。治療初期常見(jiàn)發(fā)熱等感冒樣表現(xiàn)。粒細(xì)胞和血小板減少是常見(jiàn)不良反應(yīng)，當(dāng)白細(xì)胞＜3.0×109/L或粒細(xì)胞＜1.5×109/L或血小板＜40×109/L時(shí)應(yīng)停藥，一般可自行恢復(fù)，恢復(fù)后可重新治療。

（２）拉米夫定（lamivudine,LAM）：為核苷類(lèi)似物，適應(yīng)證同IFN-α。兒童口服劑量：3～12歲：3mg/kg，＞12歲：100mg,每日1次，療程暫定1年。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī),服藥6個(gè)月無(wú)效應(yīng)停用；6個(gè)月以上病情復(fù)發(fā)應(yīng)考慮發(fā)生HBV變異。將LAM與IFN聯(lián)合應(yīng)用，可更早獲得療效。

（３）其他藥物：①阿地福韋（adefovir,ADV）：用于治療HBV變異株感染。兒童用藥的安全性和藥代動(dòng)力學(xué)尚在研究中。②胸腺素α1（Tα1）：12～16歲兒童1.6mg皮下注射，每周2次，共6個(gè)月。不良反應(yīng)極小，適于對(duì)INF和LAM不耐受和重型肝炎，可用于聯(lián)合治療。

（４）肝移植：國(guó)外對(duì)慢性失代償性乙肝患者采用肝移植和LAM聯(lián)合治療（移植后持續(xù)服用LAM），5年存活率可達(dá)95%以上。

二、EB病毒感染的臨床表現(xiàn)、治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

潛伏期一般30～50天，在年幼兒童可較短。

1.無(wú)癥狀或不典型感染多見(jiàn)于年幼兒。顯性表現(xiàn)常較輕微，如上呼吸道感染、扁桃體炎、持續(xù)發(fā)熱伴或不伴淋巴結(jié)腫大。

2.急性傳染性單核細(xì)胞增多癥多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒和青少年。常先有2～3天前驅(qū)表現(xiàn)：頭痛、不適、乏力、厭食等，然后出現(xiàn)下列典型征象：

（１）發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征：幾乎均有發(fā)熱，體溫?！?9.5℃，持續(xù)10天,個(gè)別長(zhǎng)達(dá)1～2個(gè)月。約80%。有咽炎，半數(shù)以上有白色膜狀滲出，約5％伴鏈球菌感染。起病不久全身淺表淋巴結(jié)迅速腫大，頸部最為明顯?？v隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽和氣促,腸系膜淋巴結(jié)腫大可致腹痛。腫大淋巴結(jié)消退需時(shí)數(shù)周；少數(shù)可持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年。

（２）脾大：約50%～70％病例在病后3周內(nèi)發(fā)生脾大，質(zhì)柔軟。脾破裂罕見(jiàn)，卻為嚴(yán)重并發(fā)癥，故檢查脾臟時(shí)不宜重按。

（３）肝大及肝功能異常：40％以上有暫時(shí)性肝酶增高；肝大見(jiàn)于30%～50％患兒；2％～15％有黃疸。肝功能在2周～2個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù),一般不引起慢性肝病。少數(shù)患兒發(fā)生重癥肝炎樣表現(xiàn)3

（４）其他表現(xiàn)：年幼兒可有皮疹。少見(jiàn)血液系統(tǒng)（貧血、血小板減少、粒細(xì)胞減少）、肺部（肺炎）、神經(jīng)系統(tǒng)（腦炎、腦膜腦炎、吉蘭-巴雷綜合征、周?chē)悦姘c）、心血管（心肌炎、心包炎）和腎臟（腎小球腎炎）等并發(fā)癥。

（５）典型血象：在病后1～4周內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多≥50％和異型淋巴細(xì)胞（簡(jiǎn)稱(chēng)異淋）增多≥10％：，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為（10～20）×109/Ｌ

若無(wú)并發(fā)癥，病程一般為2～4周,偶可延至數(shù)月。

3.免疫缺陷兒童EBV感染包括遺傳性免疫缺陷和獲得性免疫缺陷者。常發(fā)生致死性單核細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性低或無(wú)免疫球蛋白血癥、惡性多克隆源性淋巴瘤、再生障礙性貧血、慢性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等。病死率高達(dá)60％。

治療

（１）支持對(duì)癥治療：急性期需臥床休息，給予對(duì)癥治療如退熱、鎮(zhèn)痛、護(hù)肝等，癥狀嚴(yán)重者可慎用短期皮質(zhì)激素，發(fā)生因扁桃體腫大明顯或氣管旁淋巴結(jié)腫致喘鳴或有血液或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)亦常使用激素。根據(jù)咽拭子培養(yǎng)或抗原檢測(cè)證實(shí)繼發(fā)鏈球菌感染時(shí)需加用敏感抗生素。脾大者恢復(fù)期應(yīng)避免明顯身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，以防脾破裂；脾破裂時(shí)應(yīng)緊急外科處理或非手術(shù)治療。因深部上呼吸道炎癥致完全呼吸道梗阻時(shí)宜行氣管插管。

（２）抗病毒治療：目前尚缺乏對(duì)EBV感染有明顯療效抗病毒藥物，更昔洛韋等核苷類(lèi)似物體外有抑制效應(yīng)，但尚缺乏適宜的臨床研究評(píng)估。初步研究顯示，對(duì)嚴(yán)重EBV誘導(dǎo)的淋巴增生性疾病使用抗B細(xì)胞單抗和照射過(guò)的移植供體白細(xì)胞，同時(shí)減少免疫抑制劑用量有一定療效。

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