兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第17期

2021-03-25 15:07 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】小兒結(jié)核病發(fā)病機(jī)制是什么？

二、【問(wèn)題】小兒結(jié)核病常用的輔助檢查是什么？

三、【問(wèn)題】小兒原發(fā)性結(jié)核病臨床特點(diǎn)是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】小兒結(jié)核病發(fā)病機(jī)制是什么？

【解答】小兒結(jié)核病發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病特征結(jié)核病分為原發(fā)結(jié)核和繼發(fā)結(jié)核。原發(fā)結(jié)核是指結(jié)核菌首次侵入機(jī)體引起的結(jié)核。繼發(fā)結(jié)核則是在原發(fā)病灶靜止或臨床痊愈后再發(fā)生的結(jié)核，可以是原發(fā)病灶的再活動(dòng)，也可能是外原結(jié)核菌的再感染。兒童以前者多見(jiàn)，且90%以上發(fā)生在肺部。

結(jié)核患者產(chǎn)生的帶有結(jié)核菌的微滴核被吸入肺部形成原發(fā)病灶。在肺部的病灶可以自愈，也可以通過(guò)血管、淋巴管及支氣管播散。是否發(fā)生結(jié)核病取決于細(xì)菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體的免疫狀態(tài)。當(dāng)細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多、機(jī)體抵抗力弱時(shí)，可以發(fā)病并通過(guò)血行播散波及全身；當(dāng)細(xì)菌毒力較弱、數(shù)量少、機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)，病變可自愈或停留在肺部。

2.結(jié)核病的免疫特點(diǎn) 結(jié)核桿菌可刺激機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫（即細(xì)胞介導(dǎo)免疫，CMI），它是機(jī)體抵抗結(jié)核桿菌感染的主要防御機(jī)制。因菌量、毒力和巨噬細(xì)胞非特異性殺菌能力不同，被吞噬的結(jié)核菌命運(yùn)各異。菌量少、毒力低的結(jié)核桿菌被巨噬細(xì)胞的非特異性殺菌活力所殺滅，不留任何痕跡或感染證據(jù)。然而，如果細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)存活和復(fù)制，則使之?dāng)U散至鄰近非激活的肺泡巨噬細(xì)胞并形成早期感染灶，其中結(jié)核桿菌和巨噬細(xì)胞處于共生狀態(tài)。經(jīng)過(guò) 2～4周，產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)即遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。

結(jié)核病的免疫過(guò)程只有當(dāng)T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能都正常時(shí)，感染的結(jié)核菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機(jī)體抵抗力，而有利于結(jié)核感染的擴(kuò)散。

3.結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系機(jī)體初次感染結(jié)核菌后，即被致敏，當(dāng)再次受到相同抗原刺激時(shí)，即可產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（DTH）。DTH是宿主對(duì)細(xì)菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為反應(yīng)細(xì)胞。在一定條件下，如局部聚集的抗原量較低時(shí)，DTH有利于防止外源性再感染和在局部消滅血源播散的結(jié)核菌。但在多數(shù)情況， DTH下由于其直接作用﹙如淋巴因子和蛋白水解酶等產(chǎn)物）和間接作用﹙局部血管栓塞和缺血），引起細(xì)胞壞死和干酪化，造成組織破壞，使病灶擴(kuò)散。因此有人稱之為免疫損傷。多年來(lái)，保護(hù)性的細(xì)胞免疫反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系一直存在爭(zhēng)論。目前認(rèn)為，它們是由不同T細(xì)胞亞型介的兩種不同細(xì)胞免疫反應(yīng)，既有區(qū)別又密切聯(lián)系，其確切的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

二、【問(wèn)題】小兒結(jié)核病常用的輔助檢查是什么？

【解答】小兒結(jié)核病常用的輔助檢查

1.血液學(xué)方面檢查

﹙1）血常規(guī)檢查:末梢白細(xì)胞數(shù)可以升高或正常，特別是在急性粟粒型肺結(jié)核時(shí)，末梢白細(xì)胞升高。有些患者血紅蛋白或血小板減低，甚至有全血細(xì)胞減少。

（2）血沉:在結(jié)核病時(shí)，血沉可以升高。但大概有1/3的兒童，在診斷結(jié)核病時(shí)，血沉正常。因此，血沉不能作為兒童診斷結(jié)核病的指標(biāo)。

2.影像學(xué)檢查影像學(xué)的檢查有發(fā)現(xiàn)診斷和定位診斷的作用，在結(jié)核病的早期快速診斷與鑒別診斷中占有重要地位，除普通X線檢查外，20世紀(jì)80年代以后出現(xiàn)的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲斷層顯影與核素掃描四大影像學(xué)診斷技術(shù)，是影像學(xué)檢査的突破性進(jìn)展。

3.細(xì)菌學(xué)檢査

（1）抗酸桿菌涂片檢査：是一種快速和簡(jiǎn)便的方法，其標(biāo)本可有痰、胸腹水、尿液、腦脊液、膿液或分泌物及病灶組織。由于兒童排痰困難，對(duì)于兒童肺結(jié)核者主要取其清晨空腹胃液做檢査，陽(yáng)性率高于支氣管肺泡灌洗液。

(2）分枝桿菌培養(yǎng)：雖培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，但在結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查中占有不可替代的重要位置。

4.其他

（1）血清學(xué)檢查：血清學(xué)試驗(yàn)包括檢測(cè)結(jié)核抗原、結(jié)核抗體、結(jié)核特異性免疫復(fù)合物

二種。

(2）分子生物學(xué)診斷:為結(jié)核病的早期、快速診斷提供了可能性，其技術(shù)和方法有待研究改進(jìn)。

(3）纖維支氣管鏡檢查：可通過(guò)肉眼直視觀察及經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、刷檢、支氣管沖洗，穿刺吸引物涂片和細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，對(duì)肺部疾病的診斷起了很好的輔助作用。

(4）組織學(xué)診斷:肺或胸膜活組織檢査；淋巴結(jié)活組織檢查。

三、【問(wèn)題】小兒原發(fā)性結(jié)核病臨床特點(diǎn)是什么？

【解答】小兒原發(fā)性結(jié)核病臨床特點(diǎn)

1.濃厚感染易引起重癥結(jié)核。