兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第10期

問題索引：

一、【問題】發(fā)熱診斷及鑒別診斷有哪些？

二、【問題】發(fā)熱處理原則包括哪些？

具體解答：

一、發(fā)熱診斷及鑒別診斷

（―）診斷

1.病史 發(fā)熱高度、熱型、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱間隔時(shí)間、發(fā)熱有無規(guī)律。用藥歷史、外傷史、手術(shù)史、結(jié)核及其他傳染病接觸史、動(dòng)物接觸史等。

2.伴發(fā)癥狀 皮疹、肌肉或關(guān)節(jié)腫痛及部位、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛及部位、異常包塊、心慌、氣短、呼吸困難、膀胱激惹癥狀（尿頻、尿痛、尿急等）、頭痛、惡心嘔吐、驚厥、進(jìn)行性消瘦等。

3.體征 全身營養(yǎng)及意識(shí)狀態(tài)、皮疹（疹型及分布、充血性皮瘆、出血性皮疹）、淋巴結(jié)腫大（部位、大小、堅(jiān)硬度、活動(dòng)情況、有無壓痛）、關(guān)節(jié)腫脹及部位、眼-耳-鼻-口咽部陽性體征（結(jié)膜炎、外耳道癤腫、外耳道溢膿、扁桃體膿栓等）、肺部體征（呼吸音減低、干、濕性啰音、叩診異常等）、心臟體征（心臟大小、心音、心率、節(jié)律、雜音等）、腹部壓痛及部位、腹部異常包塊、腎區(qū)叩擊痛、肝脾大（程度、表面性質(zhì)及堅(jiān)硬度、有無壓痛）、腦膜刺激征等。

（二）鑒別診斷

1.首先確定是真性發(fā)熱，了解發(fā)熱高度和熱型及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀等。

2.詢問病史（包括起病年齡及起病急緩、傳染病接觸史、預(yù)防接種史、治療用藥及對(duì)治療的反應(yīng)、伴發(fā)癥狀、陽性體征和有關(guān)的既往病史等）將有助于病因診斷。

3.實(shí)驗(yàn)室檢査 將有助于確診發(fā)熱病因及原發(fā)病。

（1）常規(guī)檢查（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血等）：

1）白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移有中毒性顆粒出現(xiàn)，多見于嚴(yán)重細(xì)菌感染。嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高需考慮寄生蟲病和過敏性疾患。異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)及單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增多提示EB病毒感染。貧血及幼稚的和原始的白細(xì)胞提示白血病。

2）尿常規(guī)：如尿蛋白陽性，提示熱性蛋白尿及某些腎臟疾病；如鏡檢見到成堆膿細(xì)胞及白細(xì)胞管型有助于尿路感染的診斷。

3）大便常規(guī)加潛血：大便鏡檢見到蟲卵可診斷寄生蟲病，若見到膿細(xì)胞及紅細(xì)胞可診斷感染性腹瀉，如細(xì)菌性痢疾或腸炎；大便潛血強(qiáng)陽性支持消化道出血的診斷。

（2）OT或PPD試驗(yàn)：一般作為住院≥3個(gè)月小兒的常規(guī)檢查，以除外結(jié)核感染。

（3）紅細(xì)胞沉降率（血沉）：血沉加速常見于炎癥、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤等。

（4）尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105/ml，可確診尿路感染（即泌尿系感染）。

（5）大便培養(yǎng)陽性，可確診腸道感染的病原體，如鼠傷寒沙門菌、大腸桿菌等。

（6）咽拭子或痰培養(yǎng)如致病菌陽性，可協(xié)助診斷呼吸道的病原體。

（7）血（或骨髓）培養(yǎng)陽性，可確診敗血癥的病原體。

（8）血清抗體檢查：肥達(dá)反應(yīng)陽性見于腸傷寒和副傷寒患兒?？规溓蚓苎?ldquo;0”（即ASO）滴度升高，有助于風(fēng)濕熱及鏈球菌感染的診斷。支原體抗體陽性，則支持支原體感染之診斷。C反應(yīng)蛋白（CRP）陽性可見于細(xì)菌感染、惡性腫瘤等。

（9）檢測(cè)血菌體抗原有助于確定細(xì)菌感染的病原體。如血中查出某病毒抗體IgG陽性，提示該患兒曾有過此種病毒感染，而IgM陽性則表明目前存在這種病毒感染。如HP-IgG陽性，提示該患兒曾有幽門螺桿菌感染。

（10）免疫功能檢查：對(duì)反復(fù)感染的患兒，需考慮是否存在免疫缺陷問題（包括原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷），應(yīng)全面檢查并評(píng)估其免疫功能，檢查包括體液免疫（如免疫球蛋白等）、細(xì)胞免疫（如T細(xì)胞亞類、NK細(xì)胞等）、補(bǔ)體系統(tǒng)、中性粒細(xì)胞的黏附、聚集、趨化及吞噬功能等。

（11）影像學(xué)檢查：其中X線檢查對(duì)發(fā)熱待查的診斷有重要的價(jià)值，胸部的X線檢查可明確肺部的感染病灶，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎等。X線檢查結(jié)合B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）可診斷胸部、腹腔內(nèi)的病變（特別是對(duì)膈下、腹腔深部膿腫、腹膜后淋巴瘤及膿腫的診斷），明確發(fā)熱的原因。

（12）十二指腸引流：可確診膽道感染和肝膽系統(tǒng)的寄生蟲病。

（13）骨髓細(xì)胞學(xué)檢査：檢查簡便易行，對(duì)確診白血病、惡性組織細(xì)胞病等均有確診價(jià)值。若骨髓培養(yǎng)陽性，可確診敗血癥。

（14）活組織檢查：如淋巴結(jié)活體組織檢查、皮損及皮下結(jié)節(jié)活體組織檢查均對(duì)診斷有幫助，如免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病的診斷依賴淋巴結(jié)活檢確診。

（15）其他檢查：胸腔穿刺胸水常規(guī)及培養(yǎng)可確診胸膜炎及其病原體；腰椎穿刺腦脊液常規(guī)及培養(yǎng)確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其病原體，也是臨床常用的診斷性檢查。

二、處理原則

（一）對(duì)癥治療 如對(duì)原因不明的高熱患兒，在查找病因的同時(shí)應(yīng)采取降溫措施。

對(duì)長期高熱患兒，需考慮長期應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑的不良反應(yīng)，應(yīng)首先選擇物理降溫。

（二）支持治療 對(duì)持續(xù)發(fā)熱的患兒，因長期入量及熱卡不足，體力消耗較大，除注意飲食營養(yǎng)易消化外，可酌情給予支持治療（如輸血、部分靜脈高營養(yǎng)等）。

（三）試驗(yàn)性治療 如對(duì)原因不明的發(fā)熱患兒，高度懷疑某種疾病時(shí)，在等待化驗(yàn)結(jié)果期間可同時(shí)給予針對(duì)此種病的特異性治療，觀察療效以驗(yàn)證診斷。

（四）中藥辨證治療 對(duì)部分患兒退熱有效，但多不能確定發(fā)熱病因。

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