婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第22期：

問題索引：

一、【問題】請簡述滴蟲陰道炎的臨床表現(xiàn)和治療？

二、【問題】請簡述細菌性陰道病的病因和臨床表現(xiàn)？

三、【問題】請簡述細菌性陰道病的診斷和治療？

四、【問題】請簡述萎縮性陰道炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

具體解答：

一、【問題】請簡述滴蟲陰道炎的臨床表現(xiàn)和治療？

滴蟲性陰道炎的臨床表現(xiàn)：

潛伏期為4～28日。25%～50%患者感染初期無癥狀。主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或出現(xiàn)灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物典型特點為稀薄膿性、泡沫狀、有異味。分泌物灰黃色、黃白色呈膿性是因其中含有大量白細胞，若合并其他感染則呈黃綠色；呈泡沫狀、有異味是滴蟲無氧酵解碳水化合物，產(chǎn)生腐臭氣體所致。瘙癢部位主要為陰道口及外陰。若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛的癥狀，有時可有血尿。檢查見陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血點，甚至宮頸有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸；部分無癥狀感染者陰道黏膜無異常改變。

滴蟲陰道炎的治療：

患者可同時存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴蟲感染，治愈此病需全身用藥，并避免陰道沖洗。主要治療藥物為硝基咪唑類藥物。

1.全身用藥

初次治療可選擇甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。口服藥物的治愈率達90%～95%.服用甲硝唑者，服藥后12～24小時內(nèi)避免哺乳；服用替硝唑者，服藥后3日內(nèi)避免哺乳。

2.性伴侶的治療

滴蟲陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應(yīng)同時進行治療，并告知患者及性伴侶治愈前應(yīng)避免無保護性行為。

3.隨訪及治療失敗的處理

由于滴蟲陰道炎患者再感染率很高，最初感染3個月內(nèi)需要追蹤、復(fù)查。若治療失敗，對甲硝唑2g單次口服者，可重復(fù)應(yīng)用甲硝唑400mg，每日2次，連服7日；或替硝唑2g，單次口服。對再次治療后失敗者，可給予甲硝唑2g，每日1次，連服5日或替硝唑2g，每日1次，連服5日。為避免重復(fù)感染，對密切接觸的用品如內(nèi)褲、毛巾等建議高溫消毒。

4.妊娠期滴蟲陰道炎的治療

妊娠期滴蟲陰道炎可導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)以及低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局。妊娠期治療的目的主要是減輕患者癥狀。目前對甲硝唑治療能否改善滴蟲陰道炎的不良妊娠結(jié)局尚無定論。治療方案為甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。甲硝唑雖可透過胎盤，但未發(fā)現(xiàn)妊娠期應(yīng)用甲硝唑會增加胎兒畸形或機體細胞突變的風險。但替硝唑在妊娠期應(yīng)用的安全性尚未確定，應(yīng)避免應(yīng)用。

二、【問題】請簡述細菌性陰道病的病因和臨床表現(xiàn)？

細菌性陰道病的病因：

正常陰道菌群以乳桿菌占優(yōu)勢。若產(chǎn)生H2O2的乳桿菌減少，陰道pH升高，陰道微生態(tài)失衡，其他微生物大量繁殖，主要有加德納菌、還有其他厭氧菌，如動彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等，以及人型支原體感染，導(dǎo)致細菌性陰道病。促使陰道菌群發(fā)生變化的原因仍不清楚，可能與頻繁性交、反復(fù)陰道灌洗等因素有關(guān)。

細菌性陰道病的臨床表現(xiàn)：

帶有魚腥臭味的稀薄陰道分泌物增多是其臨床特點，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感，性交后癥狀加重。分泌物呈魚腥臭味，是厭氧菌產(chǎn)生的胺類物質(zhì)（尸胺、腐胺、三甲胺）所致。10%～40%患者無臨床癥狀。檢查陰道黏膜無明顯充血等炎癥表現(xiàn)。分泌物呈灰白色、均勻一致、稀薄狀，常黏附于陰道壁，但容易從陰道壁拭去。

三、【問題】請簡述細菌性陰道病的診斷和治療？

診斷：

主要采用Amsel臨床診斷標準，下列4項中具備3項，即可診斷為細菌性陰道病，多數(shù)認為線索細胞陽性為必備條件。

1.線索細胞陽性

取少許陰道分泌物放在玻片上，加1滴0.9%氯化鈉溶液混合，于高倍顯微鏡下尋找線索細胞。鏡下線索細胞數(shù)量占鱗狀上皮細胞比例大于20%，可以診斷細菌性陰道病。線索細胞即為表面黏附了大量細小顆粒的陰道脫落鱗狀上皮細胞，這些細小顆粒為加德納菌及其他厭氧菌，使得高倍顯微鏡下所見的鱗狀上皮細胞表面毛糙、模糊、邊界不清，邊緣呈鋸齒狀。

2.勻質(zhì)、稀薄、灰白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁。

3.陰道分泌物pH＞4.5. 4.胺試驗陽性 取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀溶液1～2滴，產(chǎn)生爛魚肉樣腥臭氣味，系因胺遇堿釋放氨所致。

除上述臨床診斷標準外，還可應(yīng)用Nugent革蘭染色評分，根據(jù)陰道分泌物的各種細菌相對濃度進行診斷。目前有研究顯示厭氧菌預(yù)成酶的檢測有助于細菌性陰道病的輔助診斷，大部分患者唾液酸苷酶陽性。細菌性陰道病由陰道微生物菌群失調(diào)造成，因此細菌培養(yǎng)在診斷中意義不大。

治療：

選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑可抑制厭氧菌生長而不影響乳桿菌生長，是較理想的治療藥物。

1.全身用藥

首選為甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7日；其次為替硝唑2g，口服，每日1次，連服3日；或替硝唑1g，口服，每日1次，連服5日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，連服7日。不推薦使用甲硝唑2g頓服。

2.局部用藥

甲硝唑制劑200mg，每晚1次，連用7日；或2%克林霉素軟膏陰道涂抹，每次5g，每晚1次，連用7日。哺乳期以選擇局部用藥為宜。

3.注意事項

①BV可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病及子宮切除后陰道殘端感染，準備進行宮腔手術(shù)操作或子宮切除的患者即使無癥狀也需要接受治療；

②BV與絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等不良妊娠結(jié)局有關(guān)，有癥狀的妊娠期患者均應(yīng)接受治療；

③細菌性陰道病復(fù)發(fā)者可選擇與初次治療不同的抗厭氧菌藥物，也可試用陰道乳桿菌制劑恢復(fù)及重建陰道的微生態(tài)平衡。

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