臨床表現(xiàn)

1.妊娠合并甲型肝炎

甲肝產(chǎn)婦在孕中期與孕晚期的妊娠圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。

2.妊娠合并乙型肝炎

乙肝對妊娠的影響：乙肝孕產(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關(guān)。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。

診斷要點

1.妊娠合并甲型肝炎

其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學(xué)檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

2.妊娠合并乙型肝炎

（1）消化系統(tǒng)癥狀  惡心、嘔吐及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

（2）血清學(xué)檢測指標(biāo)

①乙肝表面抗原（HBsAg）  為最常用的乙肝感染指標(biāo)。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當(dāng)HBsAg為高滴度時，則e抗原（HBeAg）也同時為陽性。臨床只以單項HBsAg作為感染指標(biāo)是不夠的，應(yīng)與臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)結(jié)合判斷之。

②乙肝表面抗體（抗HBs）  為有保護(hù)性的抗體。急性乙肝病毒感染時，經(jīng)過一段時間，出現(xiàn)抗HBs提示機(jī)體獲得了免疫力。

③乙肝e抗原（HBeAg）  是HBcAg的降解產(chǎn)物，急性感染時HBeAg的出現(xiàn)稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復(fù)制的活性。

④乙肝e抗體（抗HBe）  一般當(dāng)HBeAg在血中消失，而后出現(xiàn)抗HBe，提示病毒復(fù)制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩(wěn)定。

⑤核心抗體（抗HBc）  在急性感染時，HBsAg出現(xiàn)后2～4周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見于感染早期或慢性感染的活動期。

⑥乙肝病毒DNA（HBV-DNA）  HBV-DNA陽性是乙肝病毒復(fù)制的直接證據(jù)及傳染性指標(biāo)。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關(guān)系。凡是HBeAg陽性的血中，86%～100%可檢測到HBV-DNA。

3.妊娠合并重癥肝炎

診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴(yán)重。

（1）1周內(nèi)血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

（2）凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。

（3）有不同程度的肝昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臭。

（4）可有腹水出現(xiàn)甚或肝濁音界縮小。

治療要點

1.妊娠合并甲型肝炎

目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：

（1）休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和復(fù)合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。

（2）由于甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進(jìn)行人工流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)。由于肝功能受損可影響母體代謝、產(chǎn)生缺氧等，以致較易發(fā)生早產(chǎn)，所以在孕晚期必須加強(qiáng)胎動計數(shù)等自我監(jiān)護(hù)。有早產(chǎn)先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗及B超等生物物理指標(biāo)監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)過程中注意縮短第二產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。

（3）分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳.

2.妊娠合并乙型肝炎

（1）一般治療  除應(yīng)在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應(yīng)供給足夠熱能，如消化道癥狀較劇，則應(yīng)予葡萄糖液靜脈滴注。

（2）保肝藥物的應(yīng)用  每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機(jī)體參與氧化還原過程的重要物質(zhì)，有增加抗感染能力、促進(jìn)肝細(xì)胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進(jìn)凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、X）合成作用。一般采用維生素C、維生素K加5%或10%葡萄糖液，靜脈滴注。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液加輔酶A及維生素C。同時肌內(nèi)注射維生素E，對防止肝細(xì)胞壞死有益。對ALT高者可用強(qiáng)力寧、門冬氨酸鉀鎂加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。

（3）產(chǎn)科處理  ①妊娠早期 如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現(xiàn)者應(yīng)在積極治療情況下，可行人工流產(chǎn)術(shù)。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當(dāng)以保肝治療而不宜貿(mào)然行引產(chǎn)術(shù)，以免由于引產(chǎn)而引起不良后果。②分娩與產(chǎn)褥期 必須注意以下3個方面：防止出血；防止感染：在產(chǎn)后應(yīng)用對肝腎無不良影響的抗生素預(yù)防感染；密切注意臨床癥狀及肝功能檢測結(jié)果，防止病情發(fā)展。

（4）新生兒的處理  近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生后24小時內(nèi)、出生后1個月及6個月各皮內(nèi)注射乙肝疫苗，一般可阻斷大多數(shù)的母嬰傳播率。如有條件可于出生后再肌注一支人類HBs免疫球蛋白則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進(jìn)入小學(xué)之前應(yīng)再作一次加強(qiáng)免疫注射。

3.妊娠合并重癥肝炎

（1）一般處理：①正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d，并予以大量維生素。

（2）輸溫鮮血，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍干血漿，有利防止肝細(xì)胞壞死和降低腦水腫的發(fā)生。

（3）胰高糖素加正規(guī)胰島素、氯化鉀，加10%葡萄糖液，靜脈滴注。

（4）可用干擾素，連續(xù)7～14天，肌內(nèi)注射。

（5）胎肝細(xì)胞懸液靜脈滴注，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細(xì)胞移植。

（6）14-氨基酸-800或復(fù)方支鏈氨基酸，靜脈滴注，可促進(jìn)肝臟情況好轉(zhuǎn)。

（7）10%門冬氨酸鉀鎂溶于10%葡萄糖液中，靜脈緩滴。

（8）無論有無感染征象，可予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。