家庭醫(yī)生進家庭：

孩子生病了，撥打電話，詢問家庭醫(yī)生……這種看起來以前只發(fā)生在外國影視劇里面的場景，如今也正逐漸成為國內(nèi)居民的現(xiàn)實。

本月初，在北京舉行的2015年全科醫(yī)學(xué)大會暨中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會年會上，國家衛(wèi)生計生委主任李斌表示：中國要力爭到2020年實現(xiàn)每個家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生，每個居民擁有一份動態(tài)管理的電子健康檔案和一張服務(wù)功能完善的健康卡。

這個被業(yè)內(nèi)稱為“三個一”工程的工作，正在如火如荼地推進中。然而，家庭醫(yī)生式服務(wù)聽起來很美，做起來不易，在各地逐步完成簽約指標、簽約率屢創(chuàng)新高的同時，家庭醫(yī)生服務(wù)如何落實到位，如何提高服務(wù)效率，一個家庭醫(yī)生要面對近千個家庭、近萬服務(wù)對象的窘?jīng)r如何緩解，如何改變市民的就診習(xí)慣等問題，都有待解碼。

廣州八成社區(qū)提供簽約服務(wù)但市民知者寥寥

早在國家衛(wèi)計委提出“2020年實現(xiàn)每個家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生”之前的2014年3月，《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》（下稱“《工作方案》”）就已下發(fā)，要求，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“2015年達到50%、2018年達到100%，覆蓋轄區(qū)所有街道和鎮(zhèn)村”，比國家定的目標時間早了兩年。而廣東省衛(wèi)計委也將廣州市荔灣區(qū)等36個縣（市、區(qū)）作為全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點地區(qū)。

《工作方案》頒布至今超過一年半，家庭醫(yī)生又是否走進了千家萬戶呢？廣州市衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處處長吳峰本月接受媒體采訪時介紹，目前廣州已有約80%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

不過，多位市民及業(yè)內(nèi)人士了解的情況是，在沒有建立基層首診、分級診療機制的情況下，家庭醫(yī)生式服務(wù)開展得非常有限，甚至“簽約不履約”、“簽約不服務(wù)”的情況非常普遍；由于宣傳有限，市民對家庭醫(yī)生服務(wù)也認識不足-以廣州為例，盡管目前廣州130多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，80%以上都已經(jīng)提供該項服務(wù)，仍有相當多的市民根本不知道自己可以在社區(qū)醫(yī)療中心登記申請家庭醫(yī)生服務(wù)。

在多個聚集了廣州本地市民的網(wǎng)絡(luò)群發(fā)現(xiàn)，超過200位的市民大部分表示自己從未享受過家庭醫(yī)生式服務(wù)，有的甚至從來不曾聽說過。“要收費嗎？”“簽約有什么好處？”是市民提得最多的問題。

盡管從4月1日起，參加職工醫(yī)保的參保人必須在廣州定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家基層醫(yī)療機構(gòu)作為普通門診定點，必須選定了“小點”才能選二級或三級醫(yī)療機構(gòu)這樣的“大點”，但是很多市民都表示，生病了還是按以往的習(xí)慣，去中山一院、省人民醫(yī)院或者其他大醫(yī)院。

廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長王家驥教授表示，家庭醫(yī)生作為社區(qū)居民“健康守門人”，更應(yīng)該注重的是疾病預(yù)防。這項服務(wù)仍處在探索階段，它的實施需要醫(yī)保支付體系的配合。他認為，提出簽約率達到100%的目標并不科學(xué)，相比簽約，更重要的是履約，在引導(dǎo)的前提下，在政府配套政策落實的情況下，來逐步提高簽約率，更多地促進履約，以“續(xù)約”作為今后的考核指標才是更科學(xué)的做法醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。“有的地方轟轟烈烈追求簽約指標，真簽約假服務(wù)，這樣是違背客觀規(guī)律的，只有老百姓相信你，才會自發(fā)的跟你簽約、續(xù)約。”

冷熱不均：有的走過場，有人真受益

“我只見過我的家庭醫(yī)生一次，就是簽約那次。”市民李先生今年70歲，是位高血壓、糖尿病患者，常年都要定期去醫(yī)院開藥取藥。他說，去年，他所在的社區(qū)有醫(yī)生上門給他做了一次基本的檢查，記錄了他的血壓血糖情況，拿出一份東西要他簽名，還把家庭其他成員的基本情況也一起登記了。當時他也不太清楚情況，但是聽說簽約后，他和家人有什么情況都可以直接咨詢醫(yī)生，便想也沒想就簽了。

簽約后，他以為會有醫(yī)生定期上門檢查，指導(dǎo)吃藥，可是這樣的場景并沒有發(fā)生。“醫(yī)生有打電話問我情況，也有讓我到社區(qū)去量血壓；我打過一次電話給醫(yī)生，醫(yī)生還是要我去社區(qū)醫(yī)院看。”巧的是，李先生家離中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的距離和社區(qū)醫(yī)院的距離差不多，去中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院還有免費公交車坐（65歲以上免費坐公交），而去社區(qū)醫(yī)院則要步行十多分鐘。李先生認為，如果家庭醫(yī)生也不能上門診療，自己橫豎都要去醫(yī)院，去大醫(yī)院反而又快又放心，“大醫(yī)院現(xiàn)在也有慢性病?？?，醫(yī)生很快開藥，很方便。”

不過，針對行動不便的老年慢性疾病的上門醫(yī)療服務(wù)，據(jù)說還是廣受歡迎。新會區(qū)是廣東省最早啟動家庭醫(yī)生簽約試點的區(qū)之一，家庭病床的病人可得到醫(yī)護人員上門的服務(wù)。

新會黃婆婆今年68歲，3年前因“腦中風(fēng)”導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體不能活動，血壓也不穩(wěn)定。家人于2013年1月1日向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出建床申請醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。經(jīng)上門評估病情和審批后，最終成功建床。主管醫(yī)生每星期上門對患者進行病情評估，護士、中醫(yī)康復(fù)師每天上門進行護理、針灸等理療，平均每月病人自付約520元就可以得到這樣的服務(wù)。

據(jù)新會區(qū)會城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科主治醫(yī)師鄧憲勇介紹，該中心有全科醫(yī)生30余人，負責家庭病床的就有20人，他們?yōu)榻ù膊∪碎_展診療護理康復(fù)服務(wù)，因便民、減輕了病患的經(jīng)濟負擔而很受歡迎。至今年7月止，會城社區(qū)簽約約700戶，2800余人，建床人數(shù)約650人，在床人數(shù)約280人。

也就是說，平均100人擁有1名家庭醫(yī)生，這樣高比例即使在廣州、深圳這樣的一線城市，都是非常“奢侈”的。

全科醫(yī)生緊缺制約家庭醫(yī)生式服務(wù)

在東莞大朗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，李若愚老人正在量血壓。他是該鎮(zhèn)首批簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)居民，8月31日簽約建檔，這是他第一次“享受服務(wù)”，“打個電話，按預(yù)約時間就可以來，不用排隊，還是方便的”。老李說，他全家人都已建立了居民家庭健康檔案。

大朗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任余祖衛(wèi)認為：“要追求簽約的數(shù)字很容易，但是如果簽約不履約，破壞這種信任更容易。”因此，該中心并沒有盲目追求簽約率，而是探索能否落實簽約的好處，如為簽約病人開辟綠色通道，預(yù)約后免去排隊之苦，再如，對家庭成員的健康情況進行跟進及服務(wù)。

他坦言，全科醫(yī)生人手緊缺，招聘不易，是制約家庭醫(yī)生式服務(wù)的關(guān)鍵，該中心及下屬15個站點有66名全科醫(yī)生，要為大朗鎮(zhèn)31.48萬常住人口服務(wù)，去年的門診量達到107萬人次。如何調(diào)動醫(yī)生的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生管理、服務(wù)病人，都是他們目前積極探索的方向。

全科醫(yī)生缺口大，招人難，待遇低已成普遍現(xiàn)象。東莞市社會保障局副局長張亞林說，東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)全科醫(yī)生的流失率很高，比如橫瀝，今年就走了12個醫(yī)生。鎮(zhèn)街一級的工資制度未落實，一些社區(qū)醫(yī)生是“編外人員”，發(fā)的是臨工工資。

據(jù)介紹，在國外，一個全科醫(yī)生最多管理2000人。而在珠三角城市，公共衛(wèi)生配置是1萬人2到3個全科醫(yī)生，好些的達到7-8.廣州市海珠區(qū)沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去年想招三個全科醫(yī)生，結(jié)果只招到一個應(yīng)屆畢業(yè)生。剩下的兩個名額今年繼續(xù)招聘才招滿。有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至一個都招不到。

“互聯(lián)網(wǎng)+”能為家庭醫(yī)生服務(wù)破冰嗎？

8月30日，國內(nèi)最早服務(wù)于社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)院的移動平臺“社區(qū)580移動家庭醫(yī)生平臺”在廣州天河前進街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動上線，業(yè)內(nèi)人士寄望“互聯(lián)網(wǎng)+”能為家庭醫(yī)生服務(wù)“破冰”，至少部分緩解家庭醫(yī)生以一對多難以開展服務(wù)的難題，并且將居民健康數(shù)據(jù)進行平臺化管理。

據(jù)介紹，如今全廣州已有20多家社區(qū)醫(yī)院開始使用該平臺，并輻射了數(shù)千市民開始下載該APP，每天的活躍度還算理想。

以天河區(qū)前進街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，平臺已向簽約居民推送了3000多條健康資訊，包括提醒家長帶適齡兒童打疫苗等；每天有100多個居民通過該平臺向家庭醫(yī)生進行咨詢。

在該中心主任陳武看來，對家庭醫(yī)生來說，使用該平臺能提高工作效率，及時便捷地為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)，以及更有針對性的隨訪。

前進街的居民楊小姐，半年時間在加拿大居住，半年在國內(nèi)居住。國內(nèi)的發(fā)展速度令她驚嘆：在加拿大，她只能通過工作電話與家庭醫(yī)生聯(lián)系，一般也只是上班時間才方便通話；可是在國內(nèi)，她可以通過APP選擇自己的家庭醫(yī)生，而且可以隨時溝通醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。楊小姐選了一位50歲左右女醫(yī)生簽約，選擇的時候可以看到醫(yī)生的學(xué)歷、履歷和照片。“看起來經(jīng)驗很豐富，而且大家都是女同胞，有些婦科的問題問起來比較方便。”楊小姐說，自己用這款A(yù)PP跟家庭醫(yī)生進行溝通，像微信似的，醫(yī)生看到后回復(fù)得也比較及時，“很方便，不用事事都跑到社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院，占用寶貴的醫(yī)療資源，而且還能改善醫(yī)患關(guān)系。”