各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委、財政廳（局）、人力資源社會保障廳（局）、醫(yī)保局、中醫(yī)藥局：

為貫徹新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，推進實施健康中國戰(zhàn)略，落實《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》要求，進一步加快推動家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展，現(xiàn)提出以下指導意見。

一、總體要求

（一）發(fā)展思路。積極增加家庭醫(yī)生簽約服務供給，擴大簽約服務覆蓋面；強化簽約服務內涵，突出全方位全周期健康管理服務，推進有效簽約、規(guī)范履約；健全簽約服務激勵和保障機制，強化政策協(xié)同性，夯實簽約服務政策效力，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展。

（二）主要目標。準確把握工作節(jié)奏，在確保服務質量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，循序漸進積極擴大簽約服務覆蓋率，逐步建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度。從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務水平基礎上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1～3個百分點，到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。

二、擴大服務供給

（一）有序擴大家庭醫(yī)生隊伍來源渠道。家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，又可以是在醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。鼓勵各類醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供不同形式的簽約服務，積極引導符合條件的二、三級醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺開展簽約服務。家庭醫(yī)生既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。

（二）支持社會力量開展簽約服務。鼓勵各地結合實際，在簽約服務費、醫(yī)保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導支持，為社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構開展簽約服務創(chuàng)造條件，滿足居民個性化、多元化健康需求。各地應對社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構開展簽約服務予以支持。

（三）強化家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓體系。加強全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、助理全科醫(yī)生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)，推進鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，積極擴充家庭醫(yī)生隊伍。優(yōu)化家庭醫(yī)生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、技能培訓體系，重點加強針對性、操作性強的實用技能培訓。

三、豐富服務內容

（一）提升醫(yī)療服務能力。進一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施和裝備條件，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務功能，提升家庭醫(yī)生開展常見病、多發(fā)病診療及慢性病管理能力，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據服務能力和群眾需求，按照相關診療規(guī)范開展符合相應資質要求的服務項目，拓展康復、醫(yī)養(yǎng)結合、安寧療護、智能輔助診療等服務功能。

（二）提高基本公共衛(wèi)生和健康管理服務質量。積極提供預防保健等公共衛(wèi)生服務，對簽約居民落實基本公共衛(wèi)生服務項目和其他公共衛(wèi)生服務，加強對慢性病的預防指導，推進電子健康檔案向簽約居民個人開放。根據簽約居民健康狀況和服務需求，提供優(yōu)質健康教育服務和優(yōu)化健康管理服務，提升簽約服務的獲得感和滿意度。

（三）保障合理用藥。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，進一步適應簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關規(guī)定，為符合條件的簽約慢性病患者優(yōu)先提供長期處方服務，原則上可開具4～12周長期處方。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務。

（四）開展上門服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結合實際提供上門治療、隨訪管理、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務，加強醫(yī)療質量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。

（五）優(yōu)化轉診服務。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質衛(wèi)生資源，城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應將一定比例的專家號源、預約設備檢查等醫(yī)療資源交由家庭醫(yī)生管理支配，可給予家庭醫(yī)生部分預留床位，方便經家庭醫(yī)生轉診的患者優(yōu)先就診、檢查、住院。

（六）加強中醫(yī)藥服務。堅持中西醫(yī)并重，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)科和中醫(yī)館建設，改善中醫(yī)藥服務場地條件和設施水平，推進普遍將中醫(yī)藥服務納入簽約服務內容，加強簽約團隊中醫(yī)藥人員配置，鼓勵家庭醫(yī)生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥技術方法，提供中醫(yī)治未病服務。

（七）形成有序就醫(yī)秩序。進一步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預約就診和智能分診，大力引導和推進簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時由家庭醫(yī)生接診。家庭醫(yī)生應通過日常診療服務全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強與簽約居民聯(lián)系，引導簽約居民逐步形成到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的就醫(yī)選擇。對簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結算等方式，整合掛號、檢查、檢驗、診療、取藥等付費環(huán)節(jié)，實行一站式結算，減少排隊等候次數(shù)和時間。

四、優(yōu)化服務方式

（一）推廣彈性化服務協(xié)議。服務協(xié)議應明確簽約雙方的責權利，列出服務清單。服務協(xié)議有效期可為1～3年，可根據居民需求和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作實際，允許服務關系穩(wěn)定的家庭醫(yī)生和簽約居民簽訂2年、3年有效期的服務協(xié)議。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務協(xié)議，鼓勵各地探索以黨政機關、企事業(yè)單位、產業(yè)園區(qū)、商務樓宇等功能社區(qū)為簽約對象，簽訂服務協(xié)議。

（二）加強全專結合醫(yī)防融合。通過?？漆t(yī)生直接參與簽約服務、家庭醫(yī)生經綠色通道優(yōu)先轉診?？漆t(yī)生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務，加強全科和?？漆t(yī)生的協(xié)作，促進基層醫(yī)防融合，增強簽約服務的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。

（三）鼓勵組合式簽約。鼓勵各地按照城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體建設的網格化布局，引導三級醫(yī)院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一起壯大簽約服務力量，共同做好家庭醫(yī)生簽約服務。

（四）推進“互聯(lián)網+簽約服務”。基于區(qū)域全民健康信息平臺，搭建或完善家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)線上為居民提供簽訂協(xié)議、健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉診等服務。信息系統(tǒng)記錄的服務行為，作為考核評價家庭醫(yī)生服務履約的重要指標。加強區(qū)域健康信息互通共享，打通家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)同醫(yī)療機構診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)等數(shù)據通道，積極推廣應用人工智能等新技術。

（五）提供健康咨詢服務。結合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件、家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務，包括健康評估、健康指導、健康宣教、疾病預防、就診指導、心理疏導等，密切簽約雙方關系，增加互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務關系。

（六）突出重點人群。要將老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務重點人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。脫貧地區(qū)要結合實際，逐步將脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等納入簽約服務重點人群范圍，重點做好主要慢病患者的規(guī)范管理和健康服務。

五、完善保障機制

（一）加強組織領導。各地要強化屬地責任，結合實際及時出臺具體實施方案，細化工作目標和措施。要切實加強統(tǒng)籌協(xié)調，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務保障制度，形成政府主導、部門協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制，確保各項任務落實到位，簽約服務覆蓋面持續(xù)擴大，簽約服務質量和滿意度持續(xù)提升。

（二）健全激勵機制。簽約服務費是家庭醫(yī)生（團隊）與居民建立契約服務關系、履行相應健康服務責任，打包提供醫(yī)療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用。簽約服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民付費等分擔。要合理測算家庭醫(yī)生簽約服務費結算標準，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，簽約服務費在考核后撥付。二級以上醫(yī)療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜。明確家庭醫(yī)生簽約服務中基本服務包和個性化服務包的內涵，并相應調整費用結算標準。

（三）發(fā)揮基本醫(yī)保引導作用。在醫(yī)療服務價格動態(tài)調整中，優(yōu)先考慮體現(xiàn)分級診療、技術勞務價值高的醫(yī)療服務項目，促進就近就醫(yī)。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生（團隊），對經分級診療轉診的患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生（團隊）支付一定的轉診費用。醫(yī)保部門加強協(xié)議管理，完善結算辦法，確保參保人獲得高質量醫(yī)療服務，加強績效評價，完善結余留用的激勵政策。繼續(xù)對不同層級醫(yī)療機構實行差別化支付政策，合理設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構同二級及以上醫(yī)療機構間報銷水平差距。

（四）加強宣傳引導。加強家庭醫(yī)生簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，引導更多居民利用簽約服務。重點做好簽約服務內涵內容宣傳，合理引導居民預期。要發(fā)掘優(yōu)質高效推進家庭醫(yī)生簽約服務的典型案例，以點帶面，發(fā)揮正面示范引導作用，為家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。

（五）提升家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感。鼓勵支持家庭醫(yī)生（團隊）評優(yōu)爭先，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生熱心服務群眾的正面形象，衛(wèi)生健康系統(tǒng)內各類表彰和評優(yōu)評先要向家庭醫(yī)生適當傾斜，提高全社會對家庭醫(yī)生的認可度和信任度。

（六）加強監(jiān)督、考核與評價。加強家庭醫(yī)生簽約服務質量考核和監(jiān)督力度，將簽約服務人數(shù)、重點人群占比、續(xù)簽率、健康管理效果、服務質量以及簽約居民滿意度等作為評價指標，利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭醫(yī)生開展監(jiān)督評價，考核結果同經費撥付、績效分配等掛鉤。國家衛(wèi)生健康委將會同有關部門對各地家庭醫(yī)生簽約服務的進展情況開展年度和5年為周期的評價評估，并將結果通報各地。

國家衛(wèi)生健康委

財政部

人力資源社會保障部

國家醫(yī)保局

國家中醫(yī)藥局

國家疾控局

2022年3月3日