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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)考試重點-急性胰腺炎的治療(12期)

2019-07-10 16:17 醫(yī)學教育網(wǎng)
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急性胰腺炎的治療:

A.輕癥急性胰腺炎(大多數(shù)):經(jīng)3~5天積極治療??芍斡ǎ?/p>

①禁食;

②胃腸減壓;

③補足血容量,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;

④止痛:腹痛劇烈可給予哌替啶,禁用嗎啡!

為什么胰腺炎腹痛禁用嗎啡止痛?

回答:嗎啡——Oddi括約肌痙攣——火上澆油!(TANG)

B.重癥胰腺炎——除上述,還包括:

1.內(nèi)科治療

(1)監(jiān)護——應轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU):針對器官功能衰竭及代謝紊亂。

(2)維持水、電解質(zhì)平衡,保持血容量;若有休克, 給予鮮血、白蛋白或血漿代用品。

(3)營養(yǎng)支持:早期用全胃腸外營養(yǎng)(TPN);如無腸梗阻,應盡早行空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。目的:防止腸內(nèi)細菌移位而引起胰腺壞死合并感染。

(4)呼吸功能支持等器官支持治療。

(5)抗菌藥:常規(guī)使用,可預防胰腺壞死合并感染醫(yī)學教育網(wǎng)。

應選用:

①對胰腺有較好滲透性的抗生素:A.亞胺培南;B.喹諾酮類;C.聯(lián)合抗厭氧菌藥(甲硝唑);②對腸道移位細菌(大腸埃希菌、假單胞菌、金葡菌)敏感的抗生素。第二、三代頭孢菌素也可。

記憶——胰!呀!盔甲!

(6)腸功能維護:

①導瀉及口服抗生素——以減輕腸內(nèi)細菌、毒素在腸屏障功能受損時的腸道細菌移位并減輕腸道炎癥反應;

②早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

(7)連續(xù)血液凈化:特別是在腎功能衰竭時。

(8)抑制胰液分泌:生長抑素及其類似物八肽(奧曲肽) .

(9)抑制胰酶活性:僅適用于重癥胰腺炎早期。

2.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(EST)

非手術療法——治療和預防胰腺炎發(fā)展。

適用于:老年人不宜行手術者。

1.手術方式——最常用:壞死組織清除+引流術。

可同時行“三造瘺術”,即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術。

假性胰腺囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流,或手術行內(nèi)、外引流術。

2.手術適應證:

①雖經(jīng)合理支持治療,臨床癥狀繼續(xù)惡化;

②暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時)非手術治療多器官功能障礙不能得到糾正;

③膽源性胰腺炎;

④不能排除其他急腹癥;

⑤胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;

⑥合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

⑦胰腺間隔室綜合征——即出現(xiàn)腹部嚴重膨隆、腹壁高度緊張,伴有心、肺、腎功能衰竭,經(jīng)內(nèi)科治療無效。

對于伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人,應早期手術(72小時內(nèi));可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術;經(jīng)非手術治療病情緩解的病人,可于急性胰腺炎治愈2~4周后行膽道手術。

胰腺癌與壺腹周圍癌胰腺癌包括胰頭癌( 70%~80%)、胰體尾癌。

最常見:腹痛、黃疸、消瘦。

1.癥狀(1)上腹疼痛、不適——常見的首發(fā)癥狀。

(2)黃疸——最主要的臨床表現(xiàn),呈進行性加重。

2.體征:(1)早期(-)。

典型者可見消瘦、上腹壓痛和黃疸。

腫塊多位于上腹部,呈結(jié)節(jié)狀或硬塊,較深,不活動。

(2)有黃疸時,因膽汁淤積——肝大,質(zhì)硬、表面光滑。

(3)Courvoisier征:胰頭癌患者查體時可捫及囊性、 無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊。

(4)晚期:A.腹水;B.鎖骨上淋巴結(jié)腫大;C.直腸指診可觸及盆腔轉(zhuǎn)移癌。

3.輔助檢查CT:對判定腫瘤是否侵犯大血管,特別是用以明確胰頭鉤突下腸系膜上動、靜脈能否與胰頭解剖分離開,從而判斷能否完成手術具有重要意義。 還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移胃腸鋇餐透視: 胃腸鋇餐透視ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影): 直接觀察十二指腸壁和壺腹有無癌腫浸潤。

收集胰液做細胞學檢查及壺腹部活檢病理檢查??煞胖媚懙纼?nèi)支架減黃。

胰頭癌——ERCP造影①主胰管末端呈鼠尾狀截斷;②膽管、腺管(應為胰管TANG)均狹窄,呈“雙管狀”表現(xiàn)。

實驗室檢查:1)血液、尿、糞檢查A.血——血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高;B.尿——膽紅素(+)。

C.糞便——灰白色,糞膽原減少或消失。

D.血堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。胰管梗阻或并發(fā)胰腺炎時,血清淀粉酶和脂肪酶可升高。

E.空腹或餐后血糖升高,糖耐量試驗有異常曲線。

2)腫瘤標記物檢測CEA、POA、PaA、PCAA及CA19-9可升高。

CA19-9聯(lián)合監(jiān)測可提高診斷特異性和準確性。

3)經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查——陽性率80%左右。也可做C-Ki-ras基因監(jiān)測。

(二)診斷40歲以上有以下癥狀時應重視:①持續(xù)性上腹不適,進餐后加重,伴食欲不振;②不能解釋的進行性消瘦;③不能解釋的糖尿病糖尿病突然加重;④多發(fā)性深靜脈炎或游走性靜脈炎;⑤有胰腺癌家族史,慢性胰腺炎、大量吸煙者。

壺腹周圍癌(一)臨床表現(xiàn)常見癥狀:黃疸、消瘦和腹痛。A.早期即可出現(xiàn)黃疸,多呈進行性加重,陶土樣糞便。B.腹痛多于餐后出現(xiàn)。C.壺腹癌的黃疸特點與胰頭癌的表現(xiàn)易于混淆。

(二)診斷特別強調(diào):ERCP在對3種類型壺腹癌之間的鑒別有重要價值。

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