女性，56歲。反復(fù)右上腹脹痛3年，加重伴發(fā)熱2天。

3年前因右上腹痛被診斷為膽石癥，于外院行“保膽取石”手術(shù)。術(shù)后癥狀一度緩解。約半年后腹痛復(fù)發(fā)，逐漸加重，多于油膩飲食后發(fā)作，無(wú)發(fā)熱及黃疸。2天前午飯后即感右上腹脹痛，向后背放射，伴惡心，未嘔吐，自覺(jué)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，前來(lái)就診。既往無(wú)心臟、肝、腎病史。

查體：T 39℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 130/80mmHg。神清合作，皮膚、鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未見(jiàn)異常。腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下小切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹輕度壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，Murphy征（+），肝脾肋下未觸及，全腹未觸及腫物，腸鳴音3次/分。

實(shí)驗(yàn)室檢查；血常規(guī)：Hb 140g/L，WBC 12.1×109/L，N 0.90，Plt 126×109/L。

腹部B超：膽囊稍縮小，壁增厚、粗糙，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)細(xì)小沙粒樣結(jié)石影，部分位于膽囊頸；肝外膽管稍增粗，有小結(jié)石影；胰腺未見(jiàn)明顯異常。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）

一、初步診斷（4分）

1.膽石?。耗懩医Y(jié)石、膽管結(jié)石（僅答“膽囊結(jié)石”得1分，僅答“膽管結(jié)石”得1分）（2分）

2.膽道感染：急性膽囊炎，急性膽管炎（僅答“急性膽囊炎”得1分，僅答“急性膽管炎”得1分）（2分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各診斷依據(jù)，扣1分）（6分）

1.膽石?。耗懩医Y(jié)石、膽管結(jié)石

（1）右上腹反復(fù)脹痛3年。有“保膽取石”手術(shù)。（1分）

（2）腹部B超顯示膽囊壁增厚，粗糙，囊內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小結(jié)石影。（1分）

（3）腹部B超顯示肝外膽管增粗，有小結(jié)石影。（1分）

2.膽道感染：急性膽囊炎，急性膽管炎

（1）近期出現(xiàn)右上腹脹痛，向后背放射，伴惡心，并發(fā)熱伴寒戰(zhàn)。（1分）

（2）查體：T 39℃，皮膚、鞏膜輕度黃染，右上腹壓痛，Murphy征（+）。（1分）

（3）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。（1分）

三、鑒別診斷（3分）

1.急性胰腺炎（1分）

2.消化性潰瘍（1分）

3.肝膿腫（1分）

四、進(jìn)一步檢查（4分）

1.CT或MRCP（磁共振膽胰管造影）。（2分）

2.肝功能和血、尿淀粉酶、尿常規(guī)（尿三膽）檢查。（1.5分）

3.必要時(shí)胃鏡檢查。（0.5分）

五、治療原則（5分）

1.禁食，輸液。（1分）

2.應(yīng)用抗生素，術(shù)前準(zhǔn)備。（2分）

3.手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)，膽總管探查術(shù)（或鼻膽管引流）。（2分）