低血糖癥的病因與臨床表現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)與試題-2020年臨床助理醫(yī)師筆試考試

2020-08-18 17:42 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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傳染病、性傳播疾病——低血糖癥

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】低血糖癥

1.病因　常見(jiàn)病因有胰島素瘤，少數(shù)為非胰腺的中胚葉腫瘤產(chǎn)生胰島素樣活性物質(zhì)過(guò)多，腺垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，嚴(yán)重肝?。ǜ伟⒏斡不?，應(yīng)用胰島素或口服降血糖藥物過(guò)量或用藥后進(jìn)食過(guò)少，酒精中毒，慢性消耗性疾病及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，自主神經(jīng)功能紊亂，胃大部切除胃空腸吻合術(shù)后。部分2型糖尿病可表現(xiàn)為餐后低血糖。

2.臨床表現(xiàn)　低血糖癥呈發(fā)作性，發(fā)作時(shí)間及頻數(shù)因病因不同而異。發(fā)作時(shí)的癥狀可分兩類。

（1）交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀　因交感神經(jīng)興奮，釋出大量腎上腺素，可表現(xiàn)為心慌、軟弱、饑餓、脈快、蒼白、出冷汗、手足震顫。

（2）神經(jīng)低糖癥狀　因神經(jīng)低糖癥可引起各種腦功能障礙表現(xiàn)，例如精神不集中、言語(yǔ)遲鈍、頭暈、視矇、步態(tài)不穩(wěn)、幻覺(jué)、狂躁、行為怪異，嚴(yán)重者癱瘓、昏迷、抽搐。臨床表現(xiàn)可因不同病因、血糖下降程度和速度、個(gè)體反應(yīng)性和耐受性而表現(xiàn)為多樣化。

3.處理　低血糖發(fā)作時(shí)應(yīng)立即供糖，輕者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重癥者應(yīng)靜脈注射葡萄糖。由降血糖藥物引起的低血糖昏迷，經(jīng)注射葡萄糖后雖然清醒，但由于降血糖藥物的半衰期長(zhǎng)，仍然有再度發(fā)生低血糖昏迷的可能，因此需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖，至病情完全穩(wěn)定為止。低血糖癥糾正后，應(yīng)進(jìn)一步檢查低血糖發(fā)生的原因并處理。

4.胰島素瘤的診斷與治療　胰島素瘤為胰島β細(xì)胞腫瘤，多數(shù)為良性，惡性者占10%。瘤體一般較小，直徑1——2.5cm。多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。胰島素瘤的典型臨床表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征:①清晨、空腹時(shí)發(fā)作性低血糖伴有精神神經(jīng)癥狀或昏迷；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀立即消失。多數(shù)患者由于易餓或低血糖而進(jìn)食增多，體重增加。發(fā)作間隔時(shí)間為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月不等都有發(fā)作漸頻繁趨勢(shì)。有的患者以慢性的低血糖引起的精神神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，可被誤診為精神病。

（1）診斷　一般根據(jù)典型的Whipple三聯(lián)征應(yīng)考慮胰島素瘤診斷，有些患者的癥狀并不典型。進(jìn)一步檢查包括定性檢查和定位檢查，有助于胰島素瘤的診斷和排除其他原因所致低血糖。因垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥以及肝病引起者也常于清晨空腹時(shí)發(fā)作，但有相應(yīng)原發(fā)病的表現(xiàn)，血胰島素和C肽水平不增高。迷走神經(jīng)興奮性增高、胃腸功能紊亂及糖尿病引起的低血糖多在餐后2——4小時(shí)發(fā)作，臨床表現(xiàn)較輕，發(fā)作時(shí)間短暫。因降血糖藥物引起者，有用藥史。

1）定性檢查

空腹血糖:空腹血糖大多低于2.8mmol/L。

血胰島素和C肽測(cè)定:空腹或低血糖發(fā)作時(shí)血胰島素和C肽測(cè)定，是確診胰島素瘤的直接依據(jù)?；颊咴诳崭沟脱菭顟B(tài)下胰島素水平和C肽仍然很高，胰島素和葡萄糖（INS/G）比值大于0.3可診斷胰源性低血糖，又以胰島素瘤可能性最大。

饑餓試驗(yàn):禁食15小時(shí)后，血糖降低不明顯時(shí)可延長(zhǎng)禁食時(shí)間，如禁食15——36小時(shí)出現(xiàn)低血糖，可符合胰島素瘤，如禁食60——72小時(shí)仍無(wú)低血糖發(fā)作，可排除胰島素瘤。

2）定位檢查：由于胰島素瘤瘤體較小，位置變異，當(dāng)B超、CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)胰腺占位病變時(shí)，結(jié)合超聲、胃鏡，選擇性腹腔動(dòng)脈造影，尤其是數(shù)字減影等技術(shù)，可提高腫瘤檢出率。

（2）治療

1）手術(shù)治療:胰島素瘤手術(shù)成功率可達(dá)90%，應(yīng)盡早手術(shù)治療，切除腫瘤。

2）非手術(shù)治療:少數(shù)不能手術(shù)的患者，可用二氮嗪，抑制胰島素分泌。對(duì)胰島β細(xì)胞癌并有轉(zhuǎn)移患者，可用鏈脲霉素治療。

【進(jìn)階攻略】

此知識(shí)點(diǎn)考查的幾率不大，但是也會(huì)有涉及，建議掌握胰島素瘤的診斷和治療。

【易錯(cuò)易混辨析】

胰島素瘤的典型臨床表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征:①清晨、空腹時(shí)發(fā)作性低血糖伴有精神神經(jīng)癥狀或昏迷；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀立即消失。多數(shù)患者由于易餓或低血糖而進(jìn)食增多，體重增加。發(fā)作間隔時(shí)間為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月不等都有發(fā)作漸頻繁趨勢(shì)。有的患者以慢性的低血糖引起的精神神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，可被誤診為精神病。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.有關(guān)低血糖癥的論述中，正確的是

A.口服α-葡萄糖苷酶抑制劑易發(fā)生低血糖

B.低血糖可伴有精神癥狀

C.2型糖尿病患者不表現(xiàn)為低血糖

D.胰島素瘤較少出現(xiàn)空腹低血糖

E.腺垂體功能減退癥低血糖時(shí)血胰島素升高

二、A2型選擇題

1.女性，22歲，患糖尿病7年，一直用胰島素治療，1小時(shí)前昏迷，檢查皮膚濕冷，血壓120/80mmHg，BUN 4.3mmol/L，CO2CP 22.0mmol/L。最可能的診斷是

A.糖尿病酮癥酸中毒昏迷

B.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷