2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導：影響分娩的四大因素，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第六章　正常分娩

妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物自臨產開始至由母體全部娩出的全過程，稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩，稱為早產；妊娠滿37周至不滿42足周間分娩，稱為足月產；妊娠滿42周及以后分娩，稱為過期產。

【敲黑板】

　　第一節(jié)　影響分娩的因素

影響分娩的四大因素為產力、產道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應，胎兒順利經陰道自然娩出，為正常分娩。

一、產力

將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量，稱為產力。產力包括子宮收縮力、腹肌、膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

（一）子宮收縮力

是產力最主要的部分，貫穿于分娩全過程。通過子宮收縮使子宮下段和子宮頸進行性短縮，宮口擴張，胎兒下降，最后將胎兒及其附屬物自產道娩出。臨產后的正常宮縮具有以下特點（三性一作用）：

1.節(jié)律性　產婦主訴為“陣痛”，子宮節(jié)律性收縮是臨產重要標志。臨產開始時，宮縮持續(xù)約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產程進展，子宮收縮的頻率逐漸增加，強度逐漸加強，子宮內壓逐漸加大。至第二產程，宮縮持續(xù)時間可長達60秒、間歇期可縮短至1～2分鐘。宮縮強度亦隨產程進展也逐漸增強，子宮腔內壓力于臨產初期的20～30mmHg升高至第二產程期間的100～150mmHg，而間歇期宮腔內壓力僅為6～12mmHg。

注意：宮縮必須有間歇，且宮縮間歇子宮必須完全放松，以便子宮、胎盤、胎兒獲得供血供氧。無間歇的持續(xù)性子宮收縮稱為強制性宮縮，可導致胎兒窘迫，甚至死產。

2.對稱性　正常的宮縮對稱的起自兩側子宮角部，先以微波形式向子宮中線集中，然后以每秒約2cm速度向子宮下段擴散，約15秒均勻協(xié)調地遍及整個子宮，此為子宮收縮的對稱性。按由子宮角→子宮底→子宮體部的順序進行收縮。

3.極性　子宮收縮力的強弱沿極性方向逐漸下降。宮縮以子宮底部最強最持久，子宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍，此為子宮收縮的極性。

4.縮復作用　子宮收縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維雖又重新松弛，但不能完全恢復到原來的長度，經過反復收縮，肌纖維越來越短，使得宮腔內容積越來越小，迫使胎兒下降，這種現(xiàn)象稱為縮復作用。

（二）腹壁肌及膈肌收縮力

為胎頭壓迫直腸時，產婦有排便感而自行向下屏氣用力，使腹內壓增高，促使胎兒娩出。是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹壓在第二產程，特別是第二產程末期配合宮縮時運用最有效。腹壓在第三產程還可促使胎盤娩出。

（三）肛提肌收縮力

肛提肌收縮力是唯一向上向前的力量。與子宮收縮力、腹肌膈肌收縮力形成合力，可以協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉，以適應骨盆軸的曲度。當胎頭枕部露于恥骨弓下時，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。此外肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。

【經典例題1】

臨產后正常的子宮收縮起自

A.宮底部

B.宮頸部

C.子宮下段

D.兩側宮角部

E.兩側子宮側壁

【經典例題2】

分娩中協(xié)助胎先露在骨盆中內旋轉的肌肉是

A.子宮平滑肌

B.會陰淺橫肌

C.會陰深橫肌

D.肛門括約肌

E.盆底肛提肌

【參考答案】 1.D；2.E

【敲黑板】

子宮收縮力——最主要的產力，貫穿于分娩全過程；

腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力——只在第二、三產程起輔助作用。

二、產道

產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。

（一）骨產道

1.骨盆平面

2.骨盆軸與骨盆傾斜度

（1）骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線，又稱產軸，是胎兒娩出的路徑。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。畸形骨盆，骨盆軸異常。

（2）骨盆傾斜度：是指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°，若角度過大，如＞70°時，常阻礙胎頭的銜接、下降和內旋轉。

（二）軟產道

軟產道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。

1.子宮下段的形成　子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部延展而形成。臨產后子宮體部與子宮下段的肌肉收縮形式不同，子宮體部因縮復作用肌肉越來越厚，而子宮下段被牽拉擴張，上厚下薄——兩者之間的子宮內面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理縮復環(huán)。正常情況下，此環(huán)看不見、摸不到。

2.子宮頸變化

（1）子宮頸管消失：臨產前的宮頸管長2～3cm，臨產后，子宮頸受子宮體收縮的牽拉和前羊膜囊楔形下壓的作用，使子宮頸向上、向外伸展，使宮頸管形成漏斗形，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。

（2）子宮口擴張：子宮收縮及縮復作用向上牽拉使得宮口擴張。宮口從0擴張到10cm時，妊娠足月胎頭方能通過。

初產婦多是宮頸管先消失，而后宮口擴張，故而產程進展較慢；經產婦則多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行，產程進展更快。

【知識鏈接】

初產婦與經產婦產程異常的診斷標準不一樣。

3.骨盆底、陰道及會陰的變化　胎先露部下降至骨盆底，肛提肌收縮使5cm厚的會陰體變薄到僅2～4mm，分娩時若保護不當，可造成會陰體裂傷。

【敲黑板】

請思考，若有梗阻性難產（梗阻，即：胎兒卡住了，下不去），會發(fā)生什么？

→宮縮會使子宮體越來越厚，而子宮下段越來越薄、越長。

→生理性縮復環(huán)越來越明顯、位置越來越向上移動。

→于孕婦腹壁上可看到、摸到的、隨宮縮上下移動的環(huán)形凹陷，稱病理性縮復環(huán)。

→診斷：先兆子宮破裂。

→處理：立即剖宮產。若不盡快處理，最終結局是子宮破裂（子宮下段撕裂）。

三、胎兒

胎兒能否順利通過產道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。

（一）胎兒大小

胎頭顱骨在分娩過程中，通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭的娩出。但當胎兒過大致胎頭徑線過大時，盡管骨盆大小正常，也可因相對頭盆不稱造成難產。胎頭徑線主要有：

1.雙頂徑　 是胎頭的最大橫徑，為兩頂骨隆突間的距離，臨床用B型超聲判斷胎頭大小，妊娠足月時平均值約為9.3cm。

2.枕額徑　為鼻根上方至枕骨隆突間的距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均值11.3cm。

3.枕下前囟徑　最小的徑線，為前囟中央至枕骨隆突下方間的距離，胎頭俯屈后以此徑通過產道，妊娠足月時平均值9.5cm。

4.枕頦徑　又稱大斜徑，妊娠足月時平均值為13.3cm。

（二）胎位

縱產式（頭先露或臀先露）胎體縱軸與骨盆一致，容易通過產道。頭先露是胎頭先通過產道，較臀先露更容易娩出。橫產式（肩先露）胎體縱軸與骨盆垂直，妊娠足月兒不可能經陰道分娩，對母體威脅大。

（三）胎兒畸形

若胎兒畸形造成某一部分異常發(fā)育，如腦積水、聯(lián)體兒等，通過產道常發(fā)生困難。

四、精神心理因素

產婦的精神心理因素可以影響產力。開展康樂生產、家庭式產房有助改善此因素。

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