感染性心內(nèi)膜炎——2021年臨床助理醫(yī)師考試，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第五章　感染性心內(nèi)膜炎

本章主要介紹自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。

一、常見致病微生物

1.鏈球菌和葡萄球菌　為兩種最主要的病原微生物。

2.急性感染性心內(nèi)膜炎　多由金黃色葡萄球菌感染引起，少數(shù)病例可由肺炎鏈球菌、A族鏈球菌、淋球菌和流感嗜血桿菌感染所致。

3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎　最常見于草綠色鏈球菌感染，其次是D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌。

4.立克次體、衣原體和真菌感染　也可引起感染性心內(nèi)膜炎，但屬于少見。

【經(jīng)典例題1】急性感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌是

A.銅綠假單胞菌

B.軍團(tuán)菌

C.大腸埃希菌

D.金黃色葡萄球菌

E.草綠色鏈球菌

［參考答案］1.D

二、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱　最常見的癥狀。亞急性者起病隱匿，全身不適等非特異性癥狀。可有弛張性低熱，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。

2.心臟雜音　大部分患者均有心臟雜音，可由心臟基礎(chǔ)疾病和瓣膜損害所致，其中瓣膜損害所致的雜音，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見。

3.周圍體征　多為非特異性，已少見，可能由微血管炎或微栓塞所致。

4.動(dòng)脈栓塞　由贅生物破碎或脫落引起，可以發(fā)生在身體任何部位，如腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢。

5.感染的非特異性癥狀

（1）脾腫大：見于病程＞6周患者。急性者少見。

（2）貧血：亞急性者多見，主要因?yàn)楦腥緦?duì)骨髓的抑制。

（3）杵狀指和趾。

【經(jīng)典例題2】

下列哪項(xiàng)不是亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)

A.蝶形紅斑

B.指甲下出血

C.Roth斑

D.杵狀指

E.Osler結(jié)

［參考答案］2.A

【敲黑板】

三、并發(fā)癥

1.心臟?、傩牧λソ?，為最常見并發(fā)癥；②心肌膿腫，常見于急性患者；③急性心肌梗死，大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見；④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者；⑤心肌炎。

2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤　占3%～5%，多見于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為：近端主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢。

3.轉(zhuǎn)移性膿腫　菌血癥持續(xù)存在或贅生物脫落形成的菌栓（或稱膿毒性栓子）隨血流轉(zhuǎn)運(yùn)到其他部位所引起的膿腫。急性IE患者多見，好發(fā)于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。

4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥?、倌X栓塞：最多見。以大腦中動(dòng)脈及其分支受累最常見，常導(dǎo)致偏癱；②腦細(xì)菌心動(dòng)脈瘤：多由贅生物脫落栓塞腦血管后，細(xì)菌可直接破壞管壁或滋養(yǎng)血管受阻引起血管壁壞死，均可形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，不壓迫鄰近組織的動(dòng)脈瘤多無癥狀，可在破裂后出現(xiàn)臨床癥狀；③腦出血：多繼發(fā)于腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂；④其他：還可并發(fā)中毒性腦病、腦膿腫及化膿性腦膜炎，主要見于急性IE患者。

5.腎臟并發(fā)癥?、偌毙訧E患者常并發(fā)腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死；②亞急性IE患者常并發(fā)免疫復(fù)合物所致的局灶性和彌漫性腎小球腎炎；③腎膿腫，少見。

【敲黑板】

1.急性IE最多見致病菌　金黃色葡萄球菌；亞急性IE最多見致病菌：草綠色鏈球菌。

2.最核心的癥狀特點(diǎn)　發(fā)熱+出現(xiàn)新的雜音（以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音為主）。

3.并發(fā)癥　心衰最常見，同時(shí)要注意栓塞（細(xì)菌性栓子）風(fēng)險(xiǎn)。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿液檢查　鏡下血尿和輕度蛋白尿。

2.血液檢查　亞急性者正色素正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移。急性者常有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和明顯核左移。紅細(xì)胞沉降率幾乎均升高。

3.血培養(yǎng)　是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。亞急性患者未經(jīng)治療的，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。急性患者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次，共取3個(gè)血標(biāo)本后開始治療。

4.免疫學(xué)檢查　80%的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。

【經(jīng)典例題3】

診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是

A.血培養(yǎng)

B.常規(guī)生化檢查

C.免疫學(xué)檢查

D.心電圖檢查

E.X線檢查

［參考答案］3.A

五、超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查的敏感性高達(dá)95%以上，能探測出＜5mm的贅生物。

六、診斷

七、治療原則

1.抗生素治療　合理使用抗生素是治療本病最重要的措施。原則是：①早期、大劑量應(yīng)用殺菌藥以靜脈途徑給藥為主，療程4～6周；②病原菌不明時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性用藥；③已培養(yǎng)出病原菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物。

（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者主要針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌選用抗生素，如：采用萘夫西林加氨芐西林，或加慶大霉素。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素。

（2）已知致病微生物的治療

1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.1μg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。首選青霉素，至少用藥4周。

2）對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.1μg/ml，＞0.5μg/ml）：青霉素4周，加慶大霉素2周；萬古霉素療程4周。

3）腸球菌：青霉素加慶大霉素。

4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林或苯唑西林4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素。

5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬古霉素治療4～6周。

6）其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。

7）真菌：用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。

【敲黑板】

2.外科治療

【經(jīng)典例題4】

治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則不正確的是

A.靜脈給藥方式

B.分離出病原微生物后開始治療

C.早期治療

D.應(yīng)用殺菌抗生素

E.療程要長，約4～6周

［參考答案］4.B

八、預(yù)防

對(duì)有IE不良轉(zhuǎn)歸高危因素的患者進(jìn)行高位風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，應(yīng)有限制地預(yù)防性使用抗生素。

1.口腔、上呼吸道手術(shù)或操作　預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌。

2.泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作　預(yù)防用藥針對(duì)腸球菌。

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