醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了2019臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析萬(wàn)能公式（二）的內(nèi)容，供各位考生參考學(xué)習(xí)，如有疑問(wèn)可在答疑版提問(wèn)：

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試題編號(hào)11：心律失常

1.期前收縮：ECG（較基本心律提早的一次或多次p波）。對(duì)癥而治。

2.竇性心動(dòng)過(guò)速：P>100次/分。針對(duì)病因治療。

3.竇性心動(dòng)過(guò)緩：P<60次/分。過(guò)緩伴停搏及暈厥者安裝人工起搏器。針對(duì)病因治療。

4.陣發(fā)性室上速：青中年患者+陣發(fā)性心慌（嚴(yán)重者頭昏、意識(shí)喪失）+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見(jiàn)明顯P波）。

治：刺激迷走或靜脈給藥（維拉帕米5mg靜推/西地蘭0.4+0.2靜推/快速靜推ATP20mg/普羅帕酮75mg或胺碘酮150mg靜推）。同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒或低血鉀禁用）。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。

5.室性心動(dòng)過(guò)速：突然發(fā)作-明顯心慌胸悶—阿斯綜合征、猝死-既往史及發(fā)作史-連續(xù)3次以上快速的寬大畸形的QRS波，與P波無(wú)關(guān)，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲及室性融合波。

治療：50-100mg利多卡因普羅帕酮75mg/胺碘酮150mg緩慢靜推治療原發(fā)病、維持正常血鉀、藥物維持預(yù)防發(fā)作。

6.室顫：心腦缺血綜合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除極波形，頻率200-500次/分。治療：盡快建立有效呼吸通道、靜脈輸液通道、心電圖監(jiān)測(cè)、實(shí)行體外除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)。

7.房顫：心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥-第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊-P波消失，f波頻率350-600次/分，心室率絕對(duì)不齊?；謴?fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

8.房室傳導(dǎo)阻滯

一型：P-R間期大于等于0.21s，P波后有QRS波。

二型:P-R間期逐漸延長(zhǎng)/基本正常，QRS波脫落。

三型：P波與QRS波無(wú)關(guān)。

病因治療。阿托品、異丙腎上腺素。永久起搏器植入術(shù)。

9.左右束支傳導(dǎo)阻滯：右阻滯：V1,V2有M形波。

左阻滯：V5,V6寬大切跡。

病因治療。人工心臟起搏。

試題編號(hào)12：冠心病

冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、無(wú)癥狀心肌缺血型）

診斷要點(diǎn)：中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

檢查：心電圖（靜息時(shí)、發(fā)作時(shí)、負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查、選擇性冠脈造影。

鑒別：心臟神經(jīng)癥、急性心梗、肋間神經(jīng)痛、不典型疼痛。

治療：發(fā)作時(shí)休息、藥物（硝酸酯、β2-阻滯劑、鈣抗劑、抗凝治療）緩解期控制危險(xiǎn)因素。冠脈旁路移植術(shù)。

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗

檢查：心電圖、血清心肌酶、肌鈣蛋白T、凝血功能、冠脈造影。

鑒別：急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層。

治療：監(jiān)護(hù)、休息、吸氧、止痛、護(hù)理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并發(fā)癥治療、預(yù)防教育。

心梗部位：

①V1－V6廣泛前壁心梗②V1－V3前間壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④1、AVR高側(cè)壁心梗⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

試題編號(hào)13：高血壓病

按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層（正常140/90）

SBP140-159或DBP90-991級(jí)低于160/100

SBP160-179或DBP100-1092級(jí)低于180/110

SBP≥180或DBP≥1103級(jí)

危險(xiǎn)程度分層

低危：1級(jí)。改善生活方式。

中危：1級(jí)+2個(gè)因素；2級(jí)不伴或低于2個(gè)因素。藥物治療。

高危：1-2級(jí)+至少3個(gè)因素。規(guī)則藥物治療。

極高危：3級(jí)；1-2級(jí)+靶器官損害。盡快強(qiáng)化治療。

鑒別：周?chē)髣?dòng)脈狹窄、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥。

輔助檢查：尿常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、眼底檢查、超聲心動(dòng)、動(dòng)脈、雙腎及雙腎上腺多普勒超聲。

治療：低鹽低脂飲食、戒煙、運(yùn)動(dòng)、減肥等物理治療。降血壓藥物規(guī)律終身服用。

試題編號(hào)14：結(jié)核性心包炎

結(jié)核病史+心包炎體征（心包摩擦音、心包積液）=結(jié)核性心包炎

鑒別：急性非特異性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損壞后綜合征

查：血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心包穿刺

治療：休息、心包穿刺、抗結(jié)核、心包縮窄時(shí)心包切除。

疾病編號(hào)：15號(hào)：胃食管反流病

1.診斷題眼：反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

2.輔助檢查：內(nèi)鏡檢查、食管PH測(cè)定、食管測(cè)壓、滴酸試驗(yàn)、消化道X線。血脂血糖心肌酶腫瘤標(biāo)志物、心臟檢查。

3.鑒別診斷：冠脈硬化性心臟病、食管腫瘤癌、慢性咽喉炎、消化性潰瘍。

4.治療：改變生活方式及習(xí)慣。抑酸藥物、促動(dòng)力劑、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥治療。 

疾病編號(hào)：16號(hào)：食管癌

1.診斷題眼：喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管中段癌（窄瘍蕈質(zhì)）/賁門(mén)癌

2.輔助檢查：食管鏡、胸片、胸部CT、頭顱CT、骨掃描。

3.鑒別診斷：食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門(mén)失弛癥。

4.治療：食管切除、胃食管弓上吻合。

疾病編號(hào)：17號(hào)：胃炎

1.診斷題眼：飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

2.輔助檢查：急性胃炎：胃鏡、腹部B超/慢性胃炎：胃鏡及活檢、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、壁細(xì)胞及內(nèi)因子抗體。

3.鑒別診斷：急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎。

4.治療：去除病因、合理飲食、抗生素、解痙止痛等對(duì)癥、常規(guī)抑酸、硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、出血者補(bǔ)液糾正出血及休克。

慢性胃炎。（慢性胃炎：常規(guī)對(duì)癥、根除幽門(mén)螺桿菌、抑酸促動(dòng)保護(hù)粘膜）

疾病編號(hào)：18號(hào)：消化性潰瘍

1.診斷題眼：周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍

周期性、規(guī)律性上腹痛（空腹痛，夜間痛為主，進(jìn)食可緩解）＋黑便=十二指腸潰瘍

2.輔助檢查：胃鏡及胃粘膜活檢、X線鋇餐、Hp檢測(cè)、胃液分析及血清胃泌素測(cè)定、腹部B超。

3.鑒別診斷：潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良。

4.治療：一般（休息、飲食、戒煙酒、停用NSAIDS藥物）。藥物（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護(hù)粘膜、PPI加兩種抗生素根除Hp）

疾病編號(hào)：19號(hào)：消化道穿孔

1.診斷題眼：潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見(jiàn)游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎)

2.鑒別診斷：急性胰腺炎、膽石病、急性膽囊炎

3.輔助檢查：腹部X線平片、診斷性腹腔穿刺

4.治療：禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液抗休克、維持水電平衡、抑制胃酸分泌。手術(shù)（穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)）

疾病編號(hào)：20號(hào)：胃癌

1.診斷題眼：體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

2.鑒別診斷：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤。

3.輔助檢查：纖支胃鏡、X線、B超、CT。

4.治療：手術(shù)治療：根治性切除，姑息性切除?；煛⒎暖?、免疫治療

疾病編號(hào)：22號(hào)：肝硬化

1.診斷題眼：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽(yáng)性=肝硬化

發(fā)散：中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血

2.輔助檢查：查、上消化道X線、肝穿刺活檢、腹腔鏡、內(nèi)鏡。

3.鑒別診斷：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲(chóng)病、肝包蟲(chóng)病、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、原發(fā)肝癌。查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒學(xué)檢查、腹部B超、腹水檢

4.治療：高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療（限制水鹽、利尿劑、輸白蛋白、放腹水）、保肝治療、對(duì)癥處理。

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