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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能第一站病史采集/病例分析考試樣題

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能第一站病史采集/病例分析考試樣題模板,供各位參考:

病史采集:

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。

(2)頭痛:部位、性質(zhì)、程度,出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間,與血壓的關(guān)系,加重或緩解因素。

(3)嘔吐:次數(shù)、量,嘔吐物性狀、氣味,嘔吐與惡心的關(guān)系。

(4)伴隨癥狀:有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈、心悸、大汗、腹瀉,

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:心電圖、胸部X線片、肝腎功能。

(2)治療情況:是否用過止痛、止吐藥物治療,療效如何。

3.一般情況:發(fā)病以來精神狀態(tài)、飲食及小便情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.高血壓診治情況,有無高鈉鹽飲食。

3.與該病有關(guān)的其他病史:有無慢性肺部疾病、心臟病病史,有無慢性腎病、糖尿病病史,有無高血壓家族史。

病例分析:

一、初步診斷:

1.肝硬化失代償期

2.自發(fā)性腹膜炎

3.慢性病毒性肝炎(乙型)

二、診斷依據(jù)

1.肝硬化失代償期

1)患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、全腹脹滿,伴雙下肢輕度水腫。

2)頸部可見蜘蛛痣、鞏膜黃染。

3)血總膽紅素和直接膽紅素均高于正常值,白蛋白減低。

2.自發(fā)性腹膜炎

1)10天前腹脹加重伴腹痛、發(fā)熱,體溫升高。

2)腹部明顯膨隆,腹壁靜脈顯露。

3)全腹壓痛(+),輕度反跳痛,肝臟觸診不滿意,液波震顫(+)。

3.慢性病毒性肝炎(乙型)

1)3年前出現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)乏力,全腹脹滿,進(jìn)食后加重,伴雙下肢水腫的表現(xiàn)。

2)實(shí)驗(yàn)室檢查HBsAg(+)

三、鑒別診斷

1.原發(fā)性肝癌

2.其他原因引起的腹水(如結(jié)核性腹膜炎等)

3.肝膿腫

四、進(jìn)一步檢查

1.腹部B超或CT,心電圖

2.腹水常規(guī)、病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查

3.凝血功能及血沉檢查

五、治療原則

1.臥床休息,控制飲食,補(bǔ)充白蛋白。

2.保肝,合理運(yùn)用利尿劑。

3.酌情放腹水。

4.根據(jù)腹水常規(guī)的結(jié)果使用敏感的抗生素。

5.內(nèi)科治療無效或病情惡化可以使用外科手術(shù)進(jìn)行治療。

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