二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹

　　二尖瓣關(guān)閉不全mirtal incompetence，MI

　　慢性二尖瓣關(guān)閉不全chronic mitral insufficiency

　　心尖搏動(dòng)明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。

　　心音：重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，S1減弱或不能聽(tīng)及；由于左室射血期縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前可致S2分裂，吸氣時(shí)明顯；嚴(yán)重反流心尖區(qū)可聞及S3，臥位時(shí)易聽(tīng)到；S4為最常見(jiàn)體征。P2亢進(jìn)或分裂。

　　心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，雜音響度常在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，全收縮期雜音伴收縮晚期加強(qiáng)是二尖瓣關(guān)閉不全雜音的特點(diǎn)。重度者，雜音出現(xiàn)在S1之后，可掩蓋S2。在心尖區(qū)最響，可伴震顫；雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全以后葉損害為主，雜音多向胸骨旁和主動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂雜音多為收縮中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音，腱索斷裂伴連枷瓣葉時(shí)，雜音似海鷗或呈樂(lè)鳴音。嚴(yán)重反流心尖區(qū)可聞S3后的短促舒張期隆隆樣雜音。

　　急性二尖瓣關(guān)閉不全acute mitral insufficiency

　　心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力性，左心衰竭時(shí)消失，P2亢進(jìn)。非擴(kuò)張的左房強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)S4常見(jiàn)。由于收縮末期左室-左房壓差小，心尖區(qū)反流性雜音于S2前終止，呈遞減型，低調(diào)，不如慢性者響。嚴(yán)重反流亦可出出心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。

　　二尖瓣狹窄mitral stenosis

　　心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@；心尖區(qū)S1亢進(jìn)，是隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚粘連嚴(yán)重、發(fā)生纖維化和鈣鹽沉積時(shí)，則瓣膜僵硬，活動(dòng)能力減弱，S1減弱甚或至消失；二尖瓣開(kāi)瓣音，是二尖瓣狹窄聽(tīng)診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽(tīng)到，當(dāng)二尖瓣葉纖維化或鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時(shí)，二尖瓣開(kāi)瓣音消失；心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。一般是狹窄越重，雜音時(shí)限越長(zhǎng)，但嚴(yán)重狹窄時(shí)卻聽(tīng)不到舒張期雜音，稱“啞性二尖瓣狹窄”，是由于通過(guò)狹窄瓣口血流量很少所致。

　　經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）是緩解二尖瓣口機(jī)械性狹窄的首選方法。通常適應(yīng)證為：中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉特別是前葉活動(dòng)好，無(wú)明顯鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚，心腔內(nèi)無(wú)血栓但心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)是最理想的適應(yīng)證。有中、重度二尖瓣狹窄的癥狀，心功能Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上，二尖瓣瓣口面積小于l.Ocm2；或有體循環(huán)栓塞史者，即使無(wú)其他癥狀，均應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

　　主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全chronic aortic insufficiency

　　心尖搏動(dòng)：彌散且呈高動(dòng)力，向左下移位。

　　心音：S1減弱，系由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。S2主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺如，或表現(xiàn)為單心音，變狹，逆分裂。A2輕或消失。心底部?？陕劶笆湛s期噴射音，可能與心輸出量增加引起心主動(dòng)脈突然擴(kuò)張有關(guān)。心尖區(qū)可聞及S3奔馬律，與左室舒張末期容量增加有關(guān)。

　　心臟雜音：為與S2同時(shí)開(kāi)始的高調(diào)哈氣性遞減型全舒張期雜音，坐位前傾和深呼吸時(shí)易聽(tīng)及；輕度返流時(shí)，雜音可限局在舒張?jiān)缙?，呈典型的高音調(diào)和吹哨音；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流時(shí)，雜音為全舒張期，性質(zhì)粗糙。當(dāng)呈現(xiàn)樂(lè)音（鴿叫聲）雜音時(shí)，提示主動(dòng)脈穿孔和外翻。由原發(fā)性瓣膜病變所致者，雜間最易在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到，若反流系升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致者，雜音最易沿胸骨右緣聞及。在心底部常可聞及主動(dòng)脈瓣收縮期噴射性雜音，粗糙，為1/6-4/6級(jí)，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中和（或）晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。有認(rèn)為系嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起左心室舒張期壓力快速增高，使二尖瓣口變窄，當(dāng)血流快速前向流過(guò)二尖瓣口時(shí)產(chǎn)生。

　　急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全acute aortic insufficiency

　　心尖搏動(dòng)正常。二尖瓣舒張期提前關(guān)閉致S1降低或消失。P2亢進(jìn)和S3、S4出現(xiàn)提示為肺動(dòng)脈高壓。急性主動(dòng)瓣返流時(shí)舒張期雜音為低音調(diào)，系由于左心室舒張壓增高，主動(dòng)脈和左心室壓力階差急劇下降之故。若有Austin-Flint雜音常為短促，在舒張期左心室壓力超過(guò)左房壓力時(shí)消失。

　　主動(dòng)脈瓣狹 aortic stenosis

　　心音：S1正常，輕度主動(dòng)脈狹窄S2亦正常，嚴(yán)重狹窄時(shí)左室射血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，可出現(xiàn)S2逆分裂。瓣膜鈣化、增厚時(shí)A2減弱甚至消失。S3出現(xiàn)預(yù)示左心功能不全。S4可見(jiàn)于中、重度狹窄。主動(dòng)脈收縮期噴射音可見(jiàn)于先天性主動(dòng)脈瓣狹窄或瓣葉活動(dòng)良好者，在胸骨左緣第3肋間易聽(tīng)到，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，為短促而響亮的單音，不隨呼吸而改變。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄一般不產(chǎn)生噴射音。

　　收縮期噴射性雜音：在S1稍后或緊隨噴射音開(kāi)始，終止于S2之前，雜音呈吹風(fēng)性，粗糙、響亮，3-4級(jí)以上，多伴有震顫，呈遞增-遞減型；在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響，向頸部傳導(dǎo)，也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導(dǎo)。老年人鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄者，雜音在心底部，粗糙，但其高頻成分向心尖部傳導(dǎo)，呈樂(lè)性，在心尖區(qū)最響，可被誤認(rèn)為二尖瓣反流的雜音。狹窄越重，雜音越長(zhǎng)。在左心室衰竭和心排血量減少時(shí)，雜音減輕或可消失。雜音強(qiáng)度隨每搏心搏量的不同而強(qiáng)弱變化，長(zhǎng)舒張期后（如期前收后或心房顫動(dòng)的長(zhǎng)間歇后）的心搏量增加而使雜音增強(qiáng)。

　　其他：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄后擴(kuò)張可產(chǎn)生相對(duì)性主動(dòng)脈關(guān)閉不全，與胸骨左緣3、4肋間可聞?shì)p度舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣遞減型雜音。如左室增大，心尖區(qū)有抬舉性搏動(dòng)。脈搏細(xì)小，收縮壓降低，舒張壓降低，脈壓縮小。

　　風(fēng)濕性心臟病二狹瓣狹窄的病理生理

　　后負(fù)荷（afterload）是指肌肉開(kāi)始收縮時(shí)才遇到的負(fù)荷或阻力（壓力負(fù)荷）。前負(fù)荷則是肌肉收縮前遇到的負(fù)荷或阻力（容量負(fù)荷）。

　　風(fēng)濕熱時(shí)，最易受累的瓣膜是二尖瓣，二尖瓣最容易發(fā)生的病變是二尖瓣狹窄。

　　在二尖瓣狹窄時(shí)，在舒張期血液流入左心室受阻，左房壓力明顯升高，發(fā)生代償性擴(kuò)張及肥厚以增強(qiáng)收縮(注：左房擴(kuò)大可引起房顫)，肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼升高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降（注：臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，此時(shí)稱左房失代償期）。若壓力上升過(guò)快過(guò)高，血漿和血細(xì)胞進(jìn)入肺泡，臨床將發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭征象。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，使右心室肥厚擴(kuò)張，最終導(dǎo)致右室衰竭（注：稱為右心室受累期）。單純的二尖瓣狹窄不累及左心室。（注：也就是說(shuō)，單純的二尖瓣狹窄時(shí)，左室不發(fā)生增生肥厚等代償性變化，不會(huì)有左室腔變大，此處曾出過(guò)題）

　　問(wèn)題：二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可有：

　　A.心尖區(qū)全收縮期雜音，并在吸氣時(shí)明顯增強(qiáng)

　　B.心尖內(nèi)側(cè)的收縮期雜音，向主動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)

　　C.心尖區(qū)全收縮期雜音，并在呼氣時(shí)增強(qiáng)

　　D.心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)

　　E.常伴有肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全的雜音

　　答案及解析：本題選C。

　　心臟雜音（cardiac murmurs）是指在心音與額外心音之處，在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。

　　二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在左心室收縮期，血液自左室返流至左房并產(chǎn)生雜音，并向所產(chǎn)生的收縮期雜音則向左腋下傳導(dǎo)。任何可以增加收縮期左室和左房之間壓力階差的因素都可以使以雜音增強(qiáng)。

　　吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力下降（小于大氣壓），右心室泵入肺循環(huán)的血量增少，左心室充盈量也會(huì)減少，同時(shí)受胸腔壓力影響，在收縮期左室左房間壓力階差相對(duì)會(huì)下降，反流血量相對(duì)減少，雜音會(huì)減弱。

　　呼氣時(shí)，胸腔壓力升高（大于大氣壓），右心室泵入肺循環(huán)的血量增多，左心室充盈量也會(huì)增多，同時(shí)受胸腔壓力影響，在收縮期左室左房間壓力階差相對(duì)會(huì)升高，反流血量相對(duì)增多，雜音會(huì)增強(qiáng)。

　　問(wèn)題：女，25歲，經(jīng)常胸悶心悸，經(jīng)體檢診斷為二尖瓣脫垂，其體征應(yīng)具有下列哪項(xiàng)

　　A.第一心音亢進(jìn)

　　B. 開(kāi)瓣音

　　C. 收縮早期噴射音

　　D 心尖區(qū)舒張期雜音

　　E.收縮中晚期喀嚓音

　　答案及解析：本題選E。

　　二尖瓣脫垂時(shí)以收縮中晚期雜音伴有喀嚓音為主。第一心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音、海鷗鳴等也有。

　　二尖瓣脫垂時(shí)，一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多數(shù)無(wú)癥狀，或僅有心悸、乏力、體位性昏厥等癥狀；嚴(yán)重二尖瓣反流晚期出現(xiàn)左心衰竭。由于瓣葉或過(guò)多過(guò)長(zhǎng)腱索的張力異常，以收縮中晚期雜音伴有喀嚓音為主。

　　慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，雜音以全收縮期伴收縮晚期加強(qiáng)為特點(diǎn)，響度在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上。

　　1、由于瓣葉或過(guò)多過(guò)長(zhǎng)腱索的張力異常（常見(jiàn)于二尖瓣脫垂）所致為收縮中晚期并伴有喀嚓音。

　　2、冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音。

　　3、腱索斷裂伴有連枷樣瓣葉時(shí)，為海鷗鳴或呈樂(lè)鳴音。

　　二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的早期癥狀：

　　A.咯血

　　B.頭昏

　　C.呼吸困難

　　D.水腫

　　E.體循環(huán)淤血

　　答案：本題選C。

　　二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的早期癥狀未為呼吸困難?；颊呤状魏粑щy發(fā)作常以運(yùn)動(dòng)、精神緊張、感染、性交為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難。

　　因?yàn)槎獍戟M窄引起左心房壓升高，左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難。

　　發(fā)生急性肺水腫時(shí)，肺毛細(xì)血管壓力多在：

　　A.15～20mmHg

　　B.18～25mmHg

　　C.25～30mmHg

　　D.30mmHg以上

　　E.0.11s

　　B.右束支傳導(dǎo)阻滯或右室肥大

　　C.PV1雙相波

　　D.RV1>2.5mV

　　E.左束支傳導(dǎo)阻滯

　　答案：B

　　正常二尖瓣口面積:

　　A.<1.0cm²

　　B.1.0～1.5cm²

　　C.1.5～2.0cm²

　　D.2.0～4.0cm²

　　E.4.0～6.0cm²

　　答案：本題選E。

　　二尖瓣口面積減少到2.0cm²為輕度。

　　減少到1.5cm²為中度。

　　減少到<1.0cm²為重度。

　　關(guān)于二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理正確的是:

　　A.由于二尖瓣反流使左房壓迅速升高

　　B.肺淤血及肺動(dòng)脈高壓發(fā)生較早

　　C.左室衰竭發(fā)生較晚，發(fā)生后則進(jìn)展迅速

　　D.病變主要影響左室，故左房無(wú)擴(kuò)張

　　E.由于收縮期室壁張力較二尖瓣狹窄時(shí)大，故耗能也較多

　　答案：本題選C。

　　選項(xiàng)C符合慢性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理變化。

　　慢性二尖瓣反流時(shí)，左室對(duì)慢性容量負(fù)荷過(guò)度的代償機(jī)制是增加左室舒張未容量，通過(guò)FRANK-Starling機(jī)制使左室心搏量增加。心肌代償性離心性擴(kuò)大和肥厚，更有利于左室舒張末期容量的增加。此外，左室收縮期排血入低壓的左房，室壁應(yīng)力下降快，有利于左室排空，故左室仍可維持正常的前向心搏量。慢性二尖瓣反流時(shí)左房順應(yīng)性增加，左房擴(kuò)大和左室于較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷量增加，使左房壓和左室舒張未期不致明顯上升，故在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)不出現(xiàn)肺淤血而無(wú)臨床癥狀。但持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度負(fù)荷，終致左室心肌功能衰竭，左室舒張未期壓和左房壓明顯上升，肺淤血出現(xiàn)，最終肺動(dòng)脈高壓和右室衰發(fā)生。

　　急性二尖瓣反流時(shí)，左室血反流到左房，與肺靜脈的前向血流于舒張期充盈左室，致左房和左室容量負(fù)荷驟增。由于左室擴(kuò)張程度有限，總的左室心搏量增加不足以代償反流量，故前向心搏量和心排血量明顯減少，導(dǎo)致左室舒張未期壓急驟上升，繼之左房壓亦急劇升高，導(dǎo)致肺淤血，甚至急發(fā)表現(xiàn)水腫，相繼肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。

　　二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可有：

　　A.心尖區(qū)全收縮期雜音，并在吸氣時(shí)明顯增強(qiáng)

　　B.心尖內(nèi)側(cè)的收縮期雜音，向主動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)

　　C.心尖區(qū)全收縮期雜音，并在呼氣時(shí)增強(qiáng)

　　D.心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)

　　E.常伴有肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全的雜音

　　答案：本題選C。

　　心臟雜音（cardiac murmurs）是指在心音與額外心音之處，在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。

　　二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在左心室收縮期，血液自左室返流至左房并產(chǎn)生雜音，并向所產(chǎn)生的收縮期雜音則向左腋下傳導(dǎo)。任何可以增加收縮期左室和左房之間壓力階差的因素都可以使以雜音增強(qiáng)。

　　深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力下降（小于大氣壓），使體靜脈回心量增多和肺循環(huán)容量增加，因此右心排血量相對(duì)增加而左心排血量相對(duì)減少。因此在深吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)，提示雜音發(fā)生在右心系統(tǒng)，例如三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈關(guān)閉不全或狹窄。吸氣時(shí)減弱的雜音則提示雜音不是來(lái)自右心系統(tǒng)，例如左心室流出道狹窄所致的收縮期雜音可在深吸氣時(shí)減弱。此外，吸氣時(shí)心臟沿長(zhǎng)軸鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣更貼近胸壁，也是右心發(fā)生的雜音聽(tīng)得更清楚的原因之一。

　　深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時(shí)，心臟長(zhǎng)軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，二尖瓣更貼近胸壁，可使左心的雜音（二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全）聽(tīng)得更清楚。

　　二尖瓣關(guān)閉不全X線檢查的特征是：

　　A.左房擴(kuò)大

　　B.肺動(dòng)脈段突出

　　C.左室收縮時(shí)左房反向膨出

　　D.肺紋理增多

　　E.出現(xiàn)Kerley線

　　答案：本題選C。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室收縮時(shí)，血液自左室通醫(yī)=學(xué)教育網(wǎng)-原創(chuàng)過(guò)關(guān)閉不全的二尖瓣進(jìn)入左房，使得左房充盈量增加，表現(xiàn)為左房壁反向膨出。

　　以下哪項(xiàng)不是二尖瓣球囊成形術(shù)的適應(yīng)證：

　　A.重度二尖瓣狹窄，心功能三級(jí)

　　B.瓣葉輕度鈣化

　　C.外科分離術(shù)后再狹窄

　　D.合并左房?jī)?nèi)血栓

　　E.合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全，超聲左室50mm

　　答案：本題選D。若有血栓，行二尖瓣球囊成形術(shù)可造成栓血栓脫落，造成急動(dòng)脈栓塞事件（腦、腎等多個(gè)臟器）。

　　二尖瓣球囊成形術(shù)的適應(yīng)證：中重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉特別是前葉活動(dòng)好，無(wú)明顯鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚，心腔內(nèi)無(wú)血栓，心功能Ⅱ、Ⅲ是理想適應(yīng)證。

　　風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，以下哪項(xiàng)是不正確的

　　A.主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音

　　B.主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱

　　C.脈壓小，脈搏細(xì)弱

　　D.左心室明顯擴(kuò)張

　　E.可出現(xiàn)第四心音

　　答案：本題選D。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心影正?；蜃笮氖逸p度增大。故D不正確。

　　主動(dòng)脈瓣狹窄引起心功能代償反應(yīng)最主要的是：

　　A.心率加快

　　B.左心室肥厚

　　C.回心血量增加

　　D.左室腔擴(kuò)大

　　E.腎濾過(guò)功能減低

　　答案：本題選B。

　　左心室對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄所致的壓力負(fù)荷增加的主要代償是通過(guò)進(jìn)行性室壁向心肌肥厚以平衡左心室收縮壓升高，維持正常收縮期室壁應(yīng)力和左心室心排血量。

　　風(fēng)濕性心臟瓣膜病抗風(fēng)濕用藥是：

　　A.地高辛

　　B.ACEI

　　C.阿司匹林

　　D.可達(dá)龍

　　E.表阿霉素

　　答案：本題選C。

　　阿司匹林主要通過(guò)抑制前列腺素合成所需的環(huán)氧化酶的作用，導(dǎo)致前列腺素的合成減少，從而起到抗炎抗風(fēng)濕作用作用。其余選項(xiàng)都不具有抗風(fēng)濕作用。

　　女性，45歲。氣短8年。查體：心率108次/分，節(jié)律不整，心臟雜音聽(tīng)不清。超聲示：二尖瓣前葉曲線EF斜率降低，A峰消失呈城垛樣，后葉前向運(yùn)動(dòng)，心電圖f波，診斷是

　　A.冠心病合并多源性室性早搏

　　B.心肌病合并室性心動(dòng)過(guò)速

　　C.原因不明的心房顫動(dòng)

　　D.二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)

　　E.左房粘液瘤合并心房撲動(dòng)

　　答案：本題選D。

　　聽(tīng)診提示房顫，心電圖可診斷房顫。二尖瓣狹窄的特征性M型超聲心動(dòng)圖是雙峰消失呈城垛樣，后葉前向運(yùn)動(dòng)

　　男性，36歲。曾診斷二尖瓣狹窄但不能除外關(guān)閉不全，兩者最主要鑒別是，前者無(wú)下列哪項(xiàng)表現(xiàn)：

　　A.肺淤血

　　B.左房擴(kuò)大

　　C.左室擴(kuò)大

　　D.心房顫動(dòng)

　　E.肺動(dòng)脈高壓

　　答案：本題選C。單純的二尖瓣狹窄不累及到左室，若出現(xiàn)左室擴(kuò)大，則提示合并有二尖瓣關(guān)閉不全。

　　男性，45歲。氣短20年，兩年來(lái)常有胸骨后疼痛，胸骨右緣第二肋間可聞及3級(jí)收縮期噴射性雜音，該處可以觸到收縮期震顫，胸骨左緣第3肋間有舒張期哈氣樣雜音，診斷是：

　　A.冠心病合并心絞痛

　　B.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　C.肥厚型梗阻性心肌病

　　D.梅毒性心臟病

　　E.風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全

　　答案：本題選E。

　　胸骨右緣第二肋間可聞及3級(jí)收縮期噴射性雜音，該處可以觸到收縮期震顫（提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全），胸骨左緣第3肋間有舒張期哈氣樣雜音（提示肺動(dòng)脈高壓，間接提示主動(dòng)脈瓣狹窄）。

　　女性，20歲。勞累后心悸，氣短5年。查體：心尖部有抬舉感，BP120／50mmHg，肱動(dòng)脈可及槍擊音，股動(dòng)脈處可聞及Dttroziez雜音，X線片示左房、左室大，最可能的診斷是：

　　A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄

　　B.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全

　　C.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　D.風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　E.擴(kuò)張型心肌病

　　答案：本題選D。

　　主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心室舒張期血液由主動(dòng)脈返流回左心室，增加了左心室的負(fù)擔(dān)，形成舒張期負(fù)擔(dān)過(guò)重。久之，左心室擴(kuò)張肥厚進(jìn)行代償，一旦代償機(jī)制失調(diào)，便會(huì)發(fā)生心力衰竭。

　　二尖瓣狹窄 嚴(yán)重時(shí)由于長(zhǎng)期嚴(yán)重的左心房和肺靜脈高壓，而使肺小動(dòng)脈發(fā)生反應(yīng)性痙攣，肺動(dòng)脈壓力逐漸升高。久之，小動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生纖維硬化，形成肺動(dòng)脈高壓，于是右心室發(fā)生代償性擴(kuò)張和肥厚。當(dāng)右心室代償失調(diào)后，臨床上便出現(xiàn)肝大和下肢浮腫等右心衰竭的表現(xiàn)。

　　男性，32歲。心悸氣短12年。查體：心尖部雙期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)雙期雜音，有水沖脈，槍擊音。超聲：二尖瓣前后葉增厚，無(wú)冠瓣增厚，治療最佳方案：

　　A.瓣膜擴(kuò)張術(shù)

　　B.瓣膜置換術(shù)

　　C.閉式分離術(shù)

　　D.瓣膜修補(bǔ)術(shù)

　　E.心臟移植術(shù)

　　答案：本題選B。

　　心尖部雙期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)雙期雜音，有水沖脈，槍擊音。超聲：二尖瓣前后葉增厚，無(wú)冠瓣增厚。提示為二尖瓣關(guān)閉不全，考慮已有心功能不全，但尚輕，手術(shù)治療換瓣是最佳治療方案。