再障患者輸注紅細(xì)胞和血小板對(duì)于維持血細(xì)胞計(jì)數(shù)是必需的。

輸血以能改善患者貧血癥狀，緩解缺氧狀態(tài)為宜，無(wú)需將血紅蛋白水平糾正至正常值。一般在HbL時(shí)輸注，或伴有難以耐受的貧血癥狀。老年（>65歲）、代償反應(yīng)能力受限（如伴有心肺疾患）、需氧量增加（如感染、發(fā)熱、疼痛等）、氧氣供應(yīng)缺乏加重（如失血、肺炎等），這些情況下，可放寬輸注閾值，不必Hb1小時(shí)行靜脈試驗(yàn)，觀察是否有嚴(yán)重全身反應(yīng)或是過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生者則ATG不能輸注。豬ATG常備有皮試用藥，但多呈陽(yáng)性。

每天用ATG之前30分鐘先靜滴糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物。每日糖皮質(zhì)激素應(yīng)用總量以潑尼松1mg/kg/d換算為甲潑尼松龍、地塞米松或氫化考的松，經(jīng)另一靜脈通道與ATG同步輸注。急性副作用包括超敏反應(yīng)、發(fā)熱、僵直、皮疹、高血壓或低血壓及液體潴留?；颊叽才詰?yīng)備氣管切開(kāi)包、腎上腺素。

用藥期間盡量維持血小板計(jì)數(shù)在>20×10^9/L，輸ATG之前應(yīng)該保證血小板足夠數(shù)量，不能在輸注ATG的同時(shí)輸注血小板。

血清病一般出現(xiàn)在ATG治療后的第7到14天。因此糖皮質(zhì)激素足量用至15天，隨后減量，2周后減完。出現(xiàn)血清病者，癥狀包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、輕度蛋白尿和血小板減少，則靜脈應(yīng)用激素沖擊治療，每日總量以潑尼松1mg/kg/d換算為氫化可的松或甲潑尼松龍給予，根據(jù)患者情況調(diào)整激素用量和療程。

CsA口服3-5mg/kg/d，可以與ATG聯(lián)合治療，一同開(kāi)始，或在停用糖皮質(zhì)激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目標(biāo)血藥濃度（谷濃度）是成人150-250μg/l、兒童100-150μg/l。CsA治療再障的具體血藥濃度并不明確，治療濃度窗比較大，需要個(gè)體化調(diào)整濃度，兼顧療效和藥物不良反應(yīng)。兒童再障研究發(fā)現(xiàn)高濃度的CsA不能相應(yīng)提高療效，反而增加了藥物毒性。CsA減量過(guò)快會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一般推薦療效達(dá)平臺(tái)期后持續(xù)服藥至少12個(gè)月，隨后緩慢減藥，每月減量不超過(guò)10%。服用CsA期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、肝腎功能。

第一次ATG治療無(wú)效或是復(fù)發(fā)患者推薦第二次使用ATG治療。兩次間隔不能少于3個(gè)月，最好6個(gè)月，因?yàn)槎鄶?shù)患者3-6個(gè)月左右才顯示療效。前次治療療效佳者，再次治療多數(shù)依然敏感，但療效不良者再次治療起效可能不大。第二個(gè)療程ATG，一般選擇另一來(lái)源的ATG，以減少過(guò)敏反應(yīng)和血清病機(jī)會(huì)。

②IST在老年患者中的應(yīng)用

ATG治療再障無(wú)年齡限制，但老年再障患者治療前要評(píng)估合并癥，排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治療增加出血、感染和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，需要評(píng)價(jià)循環(huán)衰竭、肝臟毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受損和前列腺損害等方面的問(wèn)題。CsA治療鑒于腎毒性和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，建議血藥濃度在100-150μg/L之間。加用雄激素對(duì)于老年患者會(huì)有一定幫助。對(duì)于不適宜IST治療的老年患者應(yīng)給予最佳的支持治療。

③療效判斷

由于難以對(duì)比有效率，因此以前沒(méi)有公認(rèn)的免疫抑制治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)。新的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)近期被再障專家委員會(huì)所認(rèn)可，療效評(píng)判應(yīng)該是沒(méi)有使用造血因子的患者，至少間隔4周的兩次或更多次血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

④ATG治療后的隨訪

接受ATG和CsA治療的患者應(yīng)密切隨訪，定期查血常規(guī)以便發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或是演變?yōu)榭寺⌒约膊∪鏟NH、MDS和AML。ATG治療后3-4個(gè)月應(yīng)該篩查PNH。如果血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片提示復(fù)發(fā)或其他異常則應(yīng)進(jìn)一步做骨髓遺傳學(xué)檢查。仔細(xì)檢查血片有助于發(fā)現(xiàn)MDS。建議所有的患者每年進(jìn)行PNH篩查。再障患者應(yīng)該定期隨訪，了解是否復(fù)發(fā)或是演變?yōu)榭寺⌒约膊∪鏜DS、白血病、PNH和實(shí)體腫瘤。兒童患者達(dá)到成人階段后轉(zhuǎn)入成人管理模式繼續(xù)隨訪。

（2）異基因造血干細(xì)胞移植

初診再障患者首選同胞異基因骨髓移植應(yīng)符合下列條件：（1）重癥或極重癥再障患者；（2）年齡30歲患者的預(yù)處理

30-50歲間重型再障目前尚無(wú)最佳預(yù)處理方案。

年齡>40歲者應(yīng)該接受減低強(qiáng)度的預(yù)處理：環(huán)磷酰胺1200mg/m2、氟達(dá)拉濱120mg/m2聯(lián)合ATG或是抗CD52單抗。30-40歲的患者可以考慮采用類似方案。

使用照射做預(yù)處理雖然能降低排斥反應(yīng)，但對(duì)生存率沒(méi)有影響而且增加以后患實(shí)體瘤的風(fēng)險(xiǎn)及引起不孕不育，也會(huì)影響到兒童的正常生長(zhǎng)和發(fā)育，因此，不推薦照射做預(yù)處理。

大劑量環(huán)磷酰胺預(yù)處理者骨髓移植后生育能力通常正?；蚪咏?，不必在移植前保存精子。以福達(dá)拉濱做預(yù)處理者，目前尚缺乏對(duì)生育影響資料，建議移植前告知患者，是否保存精子或卵細(xì)胞。非照射預(yù)處理者，繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)很低。

再障患者骨髓移植后易發(fā)生遲發(fā)性植入失敗，此時(shí)嵌合狀態(tài)檢測(cè)受者細(xì)胞比例>10%或>15%持續(xù)增加超過(guò)3個(gè)月，可能與CsA停藥過(guò)早或藥物濃度不夠有關(guān)。推薦治療劑量的CsA需要持續(xù)服用9個(gè)月，然后在3個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥。CsA血藥濃度成人維持在250-350μg/L，兒童在150-250μg/L。CsA減量期間應(yīng)該檢測(cè)嵌合情況，若PCR法嵌合度顯示受者細(xì)胞比例增加則移植物排斥風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)CsA不可減量。

③無(wú)關(guān)供者骨髓移植

滿足下列標(biāo)準(zhǔn)的患者可以考慮相合的無(wú)關(guān)供體骨髓移植：

a有完全相合（在DNA水平Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原）供者

b年齡50%）的再障患者仍可以ATG治療，但治療期間溶血和血清病的發(fā)生危險(xiǎn)增加，在ATG治療的第一天開(kāi)始應(yīng)用潑尼松龍2mg/kg可降低其發(fā)生率。

僅對(duì)進(jìn)展為重癥再障的PNH患者或是出現(xiàn)多發(fā)且危及患者生命靜脈血栓的PNH患者可以行HLA相合同胞供者骨髓移植。Eculizumab應(yīng)用降低靜脈血栓形成可能使嚴(yán)重血栓患者免于行骨髓移植。

我國(guó)PNH患者的血栓形成幾率較西方低，伴有顯著PNH克?。?gt;50%）的患者何時(shí)開(kāi)始抗凝尚不確定。

部分再障患者晚期可以進(jìn)展為PNH，反之PNH患者晚期可以進(jìn)展為再障，表現(xiàn)為AA-PNH綜合征或PNH-AA綜合征。這些患者治療以針對(duì)PNH為主，兼顧再障。

妊娠再障患者的處理

再障可以發(fā)生于妊娠過(guò)程中，可能是偶然合并，或與妊娠相關(guān)。，有些患者需要支持治療，部分患者妊娠結(jié)束后會(huì)自行緩解。

再障患者妊娠后，在孕期疾病可能進(jìn)展，尤其是IST后緩解者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大。異基因骨髓移植成功的患者，妊娠不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

近期一項(xiàng)對(duì)36名接受過(guò)IST的再障妊娠研究發(fā)現(xiàn)，有近半孕婦發(fā)生了涉及孕母和/或胎兒的并發(fā)癥：5例早產(chǎn)、3例流產(chǎn)（其中1例為自然流產(chǎn)），但所有活產(chǎn)兒都發(fā)育正常；2例孕婦發(fā)生子癇、兩例孕婦產(chǎn)后死亡。19%再障復(fù)發(fā)，14%在妊娠期間需要輸血。妊娠前血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常并不能保證妊娠期間再障不復(fù)發(fā)。跟患者及其家人討論孕婦和胎兒潛在的一系列風(fēng)險(xiǎn)是很重要的。告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后由患者最終決定是繼續(xù)妊娠還是終止妊娠。

由于預(yù)防措施較數(shù)十年前有了很大改善，許多再障患者可以安全度過(guò)妊娠期。有單中心研究報(bào)告顯示，14名患者僅通過(guò)支持治療，輸血維持血紅蛋白>80g/L、血小板>20×10^9/L，無(wú)1例孕婦死亡。對(duì)于妊娠再障患者主要是給予支持治療，如果可能應(yīng)通過(guò)輸注血小板維持患者血小板計(jì)數(shù)在20×10^9/L以上。

雖然有1例報(bào)道在妊娠晚期重癥再障患者使用ATG治療后孕母產(chǎn)下正常健康嬰兒，但是妊娠期間使用ATG是危險(xiǎn)的，故一般不推薦妊娠使用ATG。腎移植經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用CsA是安全，妊娠患者可以考慮CsA治療。而且對(duì)一般人口的調(diào)查表明CsA不增加致畸型風(fēng)險(xiǎn)。如果患者需要輸血或是血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降很快需要輸血支持，推薦開(kāi)始口服CsA治療5mg/kg/d維持血藥濃度在150-250μg/l之間。CsA起效很慢，一般在6-12周。

最后，妊娠期間應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者自身情況和血象情況，但到后期應(yīng)該更加頻繁，評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度，必需和產(chǎn)科及全科醫(yī)生保持密切聯(lián)系。由產(chǎn)科醫(yī)生決定結(jié)束妊娠的方式。