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慢性根尖周炎的病理

慢性根尖周炎包括慢性根尖周膿腫、根尖周肉芽腫和根尖周囊腫，其中根尖周囊腫將在口腔頜面部囊腫中敘述。

1.慢性根尖周膿腫的病理變化 肉眼觀察拔下的患牙根尖區(qū)有污穢的膿性分泌物沉積，根尖粗糙不平。鏡下觀察可見肉芽腫中央的細胞壞死、液化，形成膿液，周圍主要是中性粒細胞、巨噬細胞，外有密集的淋巴細胞和漿細胞浸潤。若由急性牙槽膿腫轉(zhuǎn)變來，根尖部貯存的膿液被周圍的纖維結(jié)締組織包繞，和肉芽腫中心液化所形成的膿腫相同。根尖部骨組織和牙骨質(zhì)可有吸收破壞。在鄰近的牙周膜和骨髓腔內(nèi)也可見血管擴張，炎細胞浸潤。

有瘺型的慢性根尖周炎瘺管壁有上皮組織相襯，為復層扁平上皮。上皮可來源于肉芽腫內(nèi)的上皮團，也可由口腔黏膜上皮經(jīng)瘺管口長入。上皮下層結(jié)締組織中有大量炎細胞浸潤和血管充血。

2.根尖周肉芽腫的病理變化 慢性根尖周炎中最多見的是根尖周肉芽腫。它是由炎性牙髓、壞死牙髓的感染擴散，經(jīng)根尖孔緩慢刺激根尖周，一開始就作為一種慢性過程而發(fā)病，極少數(shù)也可能由急性根尖周炎轉(zhuǎn)變而來。

肉眼所見：根尖周肉芽腫為附著于牙根尖部的一團肉芽組織，一般約綠豆大小，外面有纖維組織包繞，且與牙周膜連續(xù)，致使其附著于根尖，纖維也將肉芽組織和周圍骨組織分隔，可隨拔牙時一同拔出。

顯微鏡下觀察，慢性根尖周炎以淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤根尖周組織并有肉芽組織形成為其特征。肉芽組織內(nèi)除慢性炎癥細胞浸潤外，可見血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增生，新生的毛細血管常襯以腫脹的內(nèi)皮細胞。巨噬細胞由于吞噬脂質(zhì)后可形成片狀聚集的泡沫細胞。另有膽固醇晶體和含鐵血黃素沉積，異物型多核巨細胞常伴隨晶體出現(xiàn)。聚集于組織內(nèi)的膽固醇晶體在組織制片過程中被溶解，顯微鏡下呈針狀透明裂隙。

根尖周肉芽腫內(nèi)的另一個重要特征是有上皮存在醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理，其上皮絕大多數(shù)來自牙周膜的Malassez上皮剩余。少數(shù)病例也可來自：①口腔上皮：見于有瘺管口和口腔相通的病例，上皮可經(jīng)瘺管長入；另一種情況是牙周病患者，上皮可由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而來。②呼吸道上皮：見于病變和上頜竇相通時。

根尖周肉芽腫的發(fā)展變化：①根尖周肉芽腫是在根尖區(qū)形成肉芽組織伴骨質(zhì)吸收，病變可保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，維持較長時間。當身體抵抗力較強而病原刺激較弱時，肉芽組織纖維成分增多，牙槽骨吸收暫?；蛴行迯?，病變縮??；相反，當機體抵抗力低下而病原刺激增加時，則炎癥成分增加，破骨細胞活躍，病變范圍增大。②慢性根尖周肉芽腫可隨條件變化而急性發(fā)作。因此，慢性根尖周炎常有反復疼痛、腫脹的病史，可出現(xiàn)急性根尖周炎的癥狀，若有膿腫形成則發(fā)展成為急性牙槽膿腫。③上皮性根尖周肉芽腫，由于上皮炎性增生可導致炎性根尖周囊腫形成。上皮性根尖周肉芽腫向根尖周囊腫的轉(zhuǎn)化可通過以下方式：①增生的上皮團、中心部分由于營養(yǎng)障礙，液化變性，滲透壓增高吸引周圍組織液，使發(fā)展為囊腫；②增生上皮被覆膿腔，當炎癥減輕后變?yōu)槟夷[；③被增生上皮包裹的炎性肉芽組織也可發(fā)生退變、液化，形成囊腔；④某些年輕患者在抵抗力很強、感染輕微的低度刺激作用下，肉芽腫可呈現(xiàn)修復性反應，炎癥減輕，吸收處骨質(zhì)重新沉積，骨小梁增生，骨髓腔縮小，骨髓被纖維組織取代。與此同時牙骨質(zhì)也可在根面沉積，產(chǎn)生牙骨質(zhì)增生過長。X線片可見一阻射區(qū)，與周圍正常骨分界不清，此又稱為致密性骨炎。

根尖周炎的病理變化

急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根尖周擴展而來，但更常見的是慢性炎癥的急性發(fā)作。

病理變化：早期可見根尖周區(qū)的牙周膜血管擴張充血，漿液滲出，組織水腫，隨炎癥繼續(xù)發(fā)展有大量中性粒細胞滲出，局部組織壞死液化，膿腫形成，并向鄰近骨髓腔擴展，產(chǎn)生局限性的牙槽突骨髓炎，在臨床上稱為急性牙槽膿腫（acute alveolar abscess）。膿腫中心為崩解壞死的根尖周組織和膿細胞，周圍有中性粒細胞圍繞，邊緣區(qū)可見巨噬細胞，偶見淋巴細胞，鄰近的牙周膜和骨髓腔亦可見血管充血和炎細胞浸潤。

化膿性根尖周炎的排膿途徑：急性根尖周膿腫最常見的排膿途徑是經(jīng)黏膜下（或皮下）排膿，即通過根尖區(qū)骨松質(zhì)到達牙槽骨的骨外板，經(jīng)外板的哈弗管到達骨膜下形成骨膜下膿腫。由于骨膜致密，隨膿腫壓力最大，疼痛達到最高峰，常伴有全身不適，體溫升高，白細胞增多，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、觸痛。一旦膿液穿破骨膜達黏膜下（或皮下）時疼痛緩解。

急性根尖周膿腫常經(jīng)較薄弱的骨壁排膿，突破口的位置多靠近唇、頰側(cè)牙齦。除此以外，對根管粗大和根尖孔也較大的牙可經(jīng)齲洞排膿；對有牙周炎的患者也可經(jīng)深的牙周袋排膿，后兩種情況均少見。很少見情況下，上頜磨牙的急性根尖周膿腫可通過上頜竇排膿。