【提問(wèn)】jiangjie講解

【回答】答復(fù)：鉤端螺旋體病

此題選A，解析見(jiàn)下。

一、總結(jié)概括

鉤端螺旋體病（leptospirosis）是由鉤端螺旋體引起的一種急性傳染病。病因鉤端螺旋體屬密螺旋體。傳染途徑鼠類(lèi)和豬是本病的主要傳染源。早期即表現(xiàn)為敗血癥；中期是敗血癥伴器官損傷期；后期是恢復(fù)期或后發(fā)癥期。根據(jù)中期的表現(xiàn)又分為：肺出血型、黃疸出血型（又稱Weil?。?、腎功能衰竭型和腦膜炎型等。各型間有時(shí)可有一定重疊。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常輕度升高，尿常規(guī)可檢出輕度蛋白尿，MAT試驗(yàn)抗體效價(jià)>1:400。臨床診斷要依靠流行病學(xué)，臨床的敗血癥發(fā)熱中毒癥狀，特殊的器官損害表現(xiàn)。對(duì)散發(fā)病例極易誤診。確診要靠檢查分離出鉤體，或血清學(xué)試驗(yàn)。

二、臨床表現(xiàn)

1．早期（敗血癥期）此期約相當(dāng)于起病后的1～3天，為鉤端螺旋體侵入人體后，經(jīng)淋巴道和小血管進(jìn)入血循環(huán)和組織內(nèi)大量繁殖并產(chǎn)生毒素所致。病理形態(tài)改變比較輕微，而功能改變較為顯著。主要是全身感染中毒性微血管功能改變及肺、肝、腎、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等急性功能障礙。臨床表現(xiàn)為早期中毒癥候群，如畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、軀干痛、結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛，表淺淋巴結(jié)腫大、皮疹和鼻衄等。

2．中期（敗血癥伴器官損傷期）此期多發(fā)生于起病后第3～10天。在敗血癥繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，鉤端螺旋體及其毒素進(jìn)一步引起不同程度的器官損害，造成臨床上不同的病型。如無(wú)明顯器官損害，臨床上表現(xiàn)為流感傷寒型；如有明顯器官損害，則根據(jù)受損器官及其嚴(yán)重程度，分別表現(xiàn)為肺出血型、黃疸出血型（又稱Weil?。⒛I功能衰竭型和腦膜炎型等。各型間有時(shí)可有一定重疊。

3．后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）此期多發(fā)生在起病第7～10天以后。鉤端螺旋體侵入人體后，最初出現(xiàn)非特異性免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)等單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，并不同程度地吞噬鉤端螺旋體，但不能徹底予以消滅。在發(fā)病后1周左右，血液中開(kāi)始出現(xiàn)特異性抗體，首先出現(xiàn)IgM，以后出現(xiàn)IgG，其水平隨病程逐漸增高。與此同時(shí)，血液及各組織中的鉤體開(kāi)始減少并消失，臨床上遂進(jìn)入恢復(fù)期。多數(shù)患者熱退后各種癥狀逐漸消失而獲痊愈。

少數(shù)患者在熱退后幾天至6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間可再出現(xiàn)發(fā)熱、眼部及神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥?？赡転檫t發(fā)性變態(tài)反應(yīng)所致。病變及臨床病理聯(lián)系本病的病理變化屬急性全身性中毒性損害，主要累及全身毛細(xì)血管，引起不同程度的循環(huán)障礙和出血，以及廣泛的實(shí)質(zhì)器官變性、壞死而導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。炎性反應(yīng)一般輕微。由于菌型和毒力的不同，所引起病變的輕重和主要累及器官的種類(lèi)也有異。

1．肺 主要表現(xiàn)為肺出血，在肺出血型患者最為顯著，多為黃疸出血群所引起，為近年來(lái)無(wú)黃疸鉤端螺旋體病患者常見(jiàn)的死亡原因，一般出現(xiàn)在病后3～5天，暴發(fā)者也可發(fā)生在病后1～2天。最初出血呈點(diǎn)狀分布，以后點(diǎn)狀出血不斷增多和擴(kuò)大，并互相融合，形成全肺彌漫性出血，使兩肺各葉體積增大，重量增加，外表呈紫紅色，有如肝。切面見(jiàn)肺葉幾乎全部或大部呈出血性實(shí)變，色暗紅，酷似血凝塊。氣管和支氣管幾乎全為血液所充滿（圖18-24）。鏡下，肺泡壁毛細(xì)血管顯著充血，管腔極度擴(kuò)張，但未見(jiàn)明顯血管破裂現(xiàn)象。支氣管和肺泡內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞，肺水腫和炎性反應(yīng)均不明顯。 圖18-24 彌漫性肺出血型鉤端螺旋體病的肺切面幾乎全部呈出血變實(shí)，酷似血凝塊

2．肝 肝的病變以黃疸出血型患者最為顯著。肉眼觀察肝腫大，質(zhì)軟，色黃。鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞混濁腫脹、脂肪變性和小葉中央灶性壞死。Disse腔水腫，肝細(xì)胞索離解?？莘窦?xì)胞增生。匯管區(qū)膽小管可見(jiàn)膽汁淤滯和淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。鉤體含量在全身各器官、組織中，以肝為最多。主要存在于Disse腔和毛細(xì)膽管內(nèi)，肝細(xì)胞和枯否細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)變性的鉤端螺旋體。由于肝細(xì)胞的損害可引起膽汁排泄功能降低和凝血功能障礙，故臨床上可見(jiàn)重度黃疸和廣泛皮膚、粘膜出血。嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝功能不全或肝腎綜合征。

3．腎 腎損害可以單獨(dú)存在（腎型鉤端螺旋體?。部膳c流感傷寒型、肺出血型，特別是黃疸出血型同時(shí)存在。肉眼觀，腎稍腫大，切面見(jiàn)皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)淤血，偶見(jiàn)腎包膜出血 。鏡下主要見(jiàn)間質(zhì)性腎炎和腎小管上皮細(xì)胞不同程度的變性壞死。腎小管腔擴(kuò)大，其中含有蛋白、紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和細(xì)胞碎片，并可形成管型阻塞腎小管管腔。腎間質(zhì)可見(jiàn)充血、水腫或出血，有散在的小灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、少量中性和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球一般無(wú)明顯改變。腎組織內(nèi)易查見(jiàn)鉤端螺旋體，可見(jiàn)于腎間質(zhì)、腎小管上皮細(xì)胞及腎小管腔內(nèi)。腎損害嚴(yán)重者可引起急性腎功能不全，造成腎損害的原因除毒素作用外，腎微循環(huán)障礙所致的缺氧亦起一定的作用。

4．其他器官組織病變

（1）心臟：心臟常擴(kuò)大，質(zhì)地較軟，心外膜和心內(nèi)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)。鏡下見(jiàn)心肌細(xì)胞普遍混濁腫脹，偶見(jiàn)灶性壞死。間質(zhì)有水腫、出血和血管周?chē)?，以單核?xì)胞浸潤(rùn)為主，夾雜有少數(shù)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。臨床上可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂及心肌炎的征象。

（2）橫紋肌：以腓腸肌病變最為明顯。鏡下主要見(jiàn)肌纖維節(jié)段性變性、腫脹、橫紋模糊或消失，并可出現(xiàn)肌漿空泡或溶解性壞死，肌漿及肌原纖維溶解消失，僅存肌纖維輪廓。間質(zhì)有水腫、出血和少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床上出現(xiàn)腓腸肌壓痛。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)：部分病例有腦膜及腦充血、出血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和神經(jīng)細(xì)胞變性。這些病變?cè)阢^體病的腦膜腦炎型最為明顯。臨床上出現(xiàn)腦膜腦炎的癥狀和體征。

（4）脾、淋巴結(jié)：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞增生和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可引起脾和淋巴結(jié)腫大。

（5）腎上腺：皮質(zhì)內(nèi)脂質(zhì)減少或消失，皮質(zhì)和髓質(zhì)均可有出血及灶性或彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 后發(fā)癥 1．眼部病變 眼部病變多在熱退后1周至1月左右發(fā)生。最常見(jiàn)者為虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎或全葡萄膜炎。并可出現(xiàn)鞏膜表層炎，球后神經(jīng)炎或玻璃體混濁。

2．腦動(dòng)脈炎 患者多為兒童，亦可為青壯年?；颊叱Ｔ诩毙云诎Y狀消失后1～5月出現(xiàn)偏癱和失語(yǔ)等癥狀。主要病變是腦底多發(fā)性動(dòng)脈炎及其所引起的腦實(shí)質(zhì)損害。病變主要累及腦底動(dòng)脈各干支，以大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈病變最重，大腦后動(dòng)脈次之。病變呈跳躍性節(jié)段性分布，使該動(dòng)脈粗細(xì)不勻、僵直或呈灰白色繩索狀。此外，在基底節(jié)及其鄰近腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)毛細(xì)血管及小靜脈明顯擴(kuò)張充血，有的聚集成簇。鏡下見(jiàn)受累動(dòng)脈早期可為全動(dòng)脈炎，較晚期則主要為增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，使內(nèi)膜顯著增厚，可引起血管腔狹窄甚至閉塞，偶爾可并發(fā)血栓形成。腦實(shí)質(zhì)可因缺血而發(fā)生輕重不一和不同部位的水腫、出血和多發(fā)性軟化灶。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）