胎兒宮內(nèi)生長遲緩（intrauterine growth retardation，IUGR）是指孕周＞37周，胎兒出生體重＜2500g或體重低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，或體重低于平均數(shù)的兩個標準差。IUGR出生后稱為低體重兒，其圍產(chǎn)期病死率、發(fā)病率均高于正發(fā)育兒，且影響嬰兒以后的體格及智力發(fā)育，而其影響大小、預后情況與IUCR的類型有關。該疾病的病因：

　?、旁袐D因素：①遺傳因素：胎兒出生體重的差異，40%來自雙親遺傳因素，以母親遺傳和環(huán)境因素影響較大。②營養(yǎng)因素：孕婦營養(yǎng)是胎兒營養(yǎng)的基本來源，所以孕婦營養(yǎng)不良，尤其是蛋白質(zhì)和能量不足是影響胎兒生長的一個重要因素，幾乎占50%～60%。③慢性血管性疾病：例如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎、嚴重糖尿病等都伴有不同程度的血管病變或心輸出量減少，影響胎盤功能，甚至發(fā)生胎盤早剝，胎兒因?qū)m內(nèi)長時間缺氧和營養(yǎng)不良造成宮內(nèi)生長遲緩。④妊娠并發(fā)癥：產(chǎn)前出血、貧血、多胎。⑤煙、酒和某些藥物的影響：孕婦吸煙，由于一氧化碳和尼古丁可降低胎盤灌注和血攜O2能力，并通過胎盤侵及胎兒。宮內(nèi)生長遲緩發(fā)生率與吸煙量有關，每日吸煙1盒以上者，宮內(nèi)生長遲緩發(fā)生率為12%，高于不吸煙者3倍。酒精可直接或由其代謝產(chǎn)物乙醛酸影響胰腺功能，妨礙脂肪和脂溶性維生素A、B、E和K的吸收。故慢性酒精中毒，可誘發(fā)均稱型胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩。應用降壓藥物降低動脈壓，同時也降低了子宮和胎盤的血流量，影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。⑥其他因素：例如地理環(huán)境、孕婦年齡、胎次等都能影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。

　　⑵胎兒因素：①胎兒本身發(fā)育缺陷：例如遺傳因素，先天畸形的影響；②胎兒宮內(nèi)感染：宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩可由病毒(風疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒)、弓形體和某些細菌感染所致；③營養(yǎng)不良；④放射線照射。

　　⑶胎盤因素：例如胎盤形成異常，功能性絨毛組織減少，胎盤絨毛廣泛性損傷以及胎盤血管異常，影響了胎兒成長和發(fā)育。

　?、茸訉m胎盤血流量：子宮胎盤血流量的控制是受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和環(huán)境因素的影響，是胎盤物質(zhì)交換功能的最重要一環(huán)。在多種病理狀態(tài)下，子宮-胎盤血流量顯著減少，影響了氧和營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，最后導致胎兒宮內(nèi)生長遲緩。

　?、赡殠М惓：推渌耗殠绺街课划惓?、過長、過細、扭轉或真結等可阻礙胎兒胎盤間血循環(huán)量、導致胎兒宮內(nèi)生長遲緩。絨毛膜血管瘤、胎盤水泡變性和胎盤囊腫等均可減少絨毛膜表面積和胎盤血流量，降低胎盤運轉功能，導致胎兒營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩。

　　臨床表現(xiàn)

　　（一）病史中孕期可有營養(yǎng)不良，合并有妊高征、多胎、羊水過多、孕期出血、腎病、心肺疾病、糖尿病或感染等。過去有先天畸形或胎兒宮內(nèi)生長遲緩分娩史。

　?。ǘ┊a(chǎn)前檢查在孕28周后每周測量宮高，連續(xù)2次小于正常的第10百分位數(shù)，或孕婦體重連續(xù)3次不增長者，應懷疑胎兒宮內(nèi)生長遲緩。

　?。ㄈ┨簩m內(nèi)生長遲緩可分作三種類型

　　1.內(nèi)因性勻稱型宮內(nèi)生長遲緩：在妊娠開始或在胚胎期，危害的決定因素已發(fā)生作用，其特點為：①新生兒的體重、頭徑、身高相稱，但和孕期不相稱；②各器官的細胞數(shù)減少，腦重量低；③半數(shù)新生兒有畸形，能危及生存；④主要病因為先天性或染色體病變(先天性正常小胎兒、三體綜合征)、病毒(風疹)或弓形體感染、中毒或輻射；⑤以后常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙。

　　2.外因性不均稱型宮內(nèi)發(fā)育遲緩：危害因素在妊娠晚期才發(fā)生作用，胎兒內(nèi)部器官基本正常，僅營養(yǎng)缺乏，故體重減輕而頭圍與身長不受影響。其特點為：①新生兒發(fā)育不均稱，頭圍和身體與孕期相符合而體重偏低；②外表呈營養(yǎng)不良或過熟狀態(tài)；③有胎兒缺氧現(xiàn)象，伴有代謝不良；④胎盤有病理變化，但體積不小，DNA量基本正常；⑤各器官的細胞數(shù)正常，但體積縮小，尤其在肝臟內(nèi)；⑥出生后常發(fā)生低血糖，由于小而衰竭的肝臟要供應葡萄糖給相對大的大腦；⑦由于圍產(chǎn)期缺氧常有神經(jīng)創(chuàng)傷；⑧基本原因為胎盤功能不良或失調(diào)，常伴有妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、雙胎、過期產(chǎn)等病因，這些因素常于妊娠晚期，胎兒正在快速發(fā)育時，因胎盤儲備能量不足而發(fā)生影響，至出生后軀體發(fā)育正常。

　　3.外因性均稱型宮內(nèi)生長遲緩：是一種混合型，由于營養(yǎng)不良，缺乏重要營養(yǎng)物質(zhì)如葉酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但是在整個妊娠期都發(fā)生影響，所以后果類似內(nèi)因性宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩。其特點為：①新生兒體重、身長與頭徑均減少，同時有營養(yǎng)不良狀態(tài)；②缺氧不常見，但代謝不良經(jīng)常存在；③胎盤小，外表無異常，但DNA量減少；④各器官體積均小，肝脾更嚴重，細胞數(shù)能減少15%～20%，有些細胞體積也縮小。如在出生后還受營養(yǎng)不良影響，則腦細胞可少達60%。

　　（四）胎兒宮內(nèi)生長遲緩的診斷：

　　1.擬診：可通過臨床觀察。

　　⑴在孕期檢查時，系統(tǒng)地測量子宮底高度，若發(fā)現(xiàn)子宮底高度和孕期不符合，低于正常第10個百分位數(shù)時，就應注意胎兒宮內(nèi)生長遲緩的可能性。在臨床觀察時，必須確定胎齡，即詳細詢問月經(jīng)史，周期及經(jīng)期是否規(guī)則；準確了解末次月經(jīng)日期及胎動日期；從而正確地計算孕周。子宮底增長對胎兒宮內(nèi)生長遲緩的產(chǎn)前診斷具有重要意義。

　　⑵孕婦在孕期中體重的增加，必須注意。在孕末期每周增加0.5kg，若體重不增加或反而減少，應注意胎兒宮內(nèi)生長遲緩。

　?、窃袐D有妊娠高血壓綜合征、慢性腎炎、慢性高血壓、心臟病、貧血或營養(yǎng)不良者，應注意胎兒生長情況。

　　⑷孕婦的生活習慣，如吸煙或和吸煙者同居一室，因尼古丁和一氧化碳會影響胎兒生長發(fā)育。

　?、森h(huán)境因素：如高原地帶，接觸致畸藥物或毒物，或接受放射線等均能影響胎兒生長發(fā)育。

　　2.確診

　?、懦暅y定：對可疑有胎兒宮內(nèi)生長遲緩者，進行系統(tǒng)地超聲測量胎頭雙頂徑，每2周一次，觀察胎頭雙頂徑增長情況，可區(qū)別孕周計算錯誤或?qū)m內(nèi)生長遲緩，正常胎兒在36孕周前雙頂徑增長較快。若在36孕周前，胎頭雙頂徑每2周增長少于2mm，則為宮內(nèi)生長遲緩；如增加大于4mm，則可排除宮內(nèi)生長遲緩。

　　⑵胎兒成熟度的檢查：如超過36孕周，可經(jīng)腹壁抽取羊水化驗，L/S比值若＞2，提示胎兒肺已成熟，測定羊水內(nèi)肌酐值＞2mg，提示胎兒腎臟成熟，羊水內(nèi)膽紅素含量于37孕周以后，接近于0；羊水內(nèi)桔黃色脂肪細胞計數(shù)超過20%，提示胎兒成熟。

　　若以上參數(shù)提示胎兒成熟，則可能為宮內(nèi)生長遲緩，否則為弄錯孕周。

　　3.診斷胎盤功能不良的性質(zhì)與程度

　?、艤y定尿雌三醇：可以協(xié)助診斷胎盤代謝功能不良。在內(nèi)因性均稱型中，雌三醇曲線位于正常值和-2個標準差間，呈平行狀態(tài)，除非有腎上腺不發(fā)育畸形。在外因性不均稱型中，直到27孕周，尿雌三醇還和正常值符合，以后則不再增長，以致到38孕周時，這類宮內(nèi)生長遲緩胎兒的雌三醇曲線就處于2個標準差以下，指示有嚴重代謝功能不足。雌三醇突然直線下降，常提示胎兒有危險。

　?、拼弋a(chǎn)素激惹試驗：可協(xié)助診斷胎盤呼吸功能不良，在外因性不均稱型中，催產(chǎn)素激惹試驗陽性率占65.38%，而在內(nèi)因性均稱型中則陽性率低于20%。

　　⑶羊膜鏡檢查：若羊水量多、色清是子宮內(nèi)環(huán)境安適的表現(xiàn)，如果羊水量少、混濁、染有胎糞是胎盤功能減退的表現(xiàn)。

　　診斷依據(jù)

　　1.胎兒出生體重低于同胎齡兒平均體重的第10百分位數(shù)或低于平均值的2個標準差。

　　2.測子宮底高度及腹圍，低于同孕期宮底高度及腹圍正常范圍的下限。

　　3.連續(xù)3周孕婦體重不增加，甚至減輕。

　　4.超聲檢查：測胎兒雙頂徑、腹徑、股骨長度、頭圍、腹圍等，推算胎兒體重。目前較常應用的是雙頂徑和腹圍。如在妊娠38周后，雙頂徑每周增長＜0.45mm，或腹圍在2周內(nèi)增長＜l0mm，表示胎兒生長遲緩。應注意有無胎兒畸形。

　　5.胎兒-胎盤功能檢查：①胎動計數(shù)l2小時內(nèi)胎動在10次以下或每小時小于3次，表示胎兒缺氧或胎盤功能不足。②無應激試驗(NST)及宮縮應激試驗(CST)：NST有反應者表示胎兒及胎盤功能良好；無反應者表示胎兒情況不佳或胎盤功能不足，須作CST，出現(xiàn)胎心率遲發(fā)減速者表示胎兒缺氧。③胎兒生物物理評分(BPS)：通過B型超聲儀及胎兒監(jiān)測儀檢查，觀察胎兒生物物理活動中的胎兒呼吸、肢體及軀干活動、胎兒張力、胎心反應性及羊水量5項指標。各項指標正常者評2分，異常者評0分。見表20-l-1

表20-1-1胎兒生物物理評分法

　　注：評分8～10分為正常胎兒，4～6分疑有胎兒宮內(nèi)窒息，0～2分高度懷疑胎兒窒息，0分胎兒窒息肯定。④臍動脈及子宮胎盤血管血流速度波型用多普勒超聲儀測得異常者，表示胎兒情況不佳。⑤臍帶穿刺，抽臍靜脈血作肝功、血氣、血糖及代謝產(chǎn)物等測定，以了解胎兒情況。⑥孕婦尿雌三醇(E 3)測定：若E 3值正常(＞10mg/24小時)或無下降趨勢，表示胎盤功能良好。如連續(xù)測E 3＜10mg/24小時或下降至第10百分位數(shù)以下，表示胎盤功能不良，并預示胎兒預后不良。

　　治療原則

　　1.臥床休息，左側臥位，可使腎血流量和腎功能恢復正常，從而改善子宮胎盤的供血。在臥床休息1～2周后，宮底高度從第10百分位以下很快升高至第50百分位數(shù)，最后胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩得以糾正，分娩出發(fā)育良好的新生兒。

　　2.葡萄糖或麥芽糖：碳水化合物是胎兒生長發(fā)育的主要營養(yǎng)成分之一。每日給25%～50%葡萄糖100ml靜脈推注或5%葡萄糖液500ml與能量合劑靜脈滴注，7～10天為一療程。由于胎兒肝臟對葡萄糖代謝的能力尚未完善，故有作者曾提出靜注麥芽糖液來補充胎兒營養(yǎng)需要。但在制備靜脈注射用的麥芽糖液上尚存在技術問題，目前尚未能普遍推廣使用。

　　3.胎兒的生長發(fā)育每日需一定量的蛋白質(zhì)，目前已開始應用靜脈滴注含有11種必需氨基酸的溶液來治療胎兒宮內(nèi)生長遲緩，可見胎頭雙頂徑明顯增加。

　　4.妊娠高血壓綜合征或慢性腎炎合并妊娠所致的宮內(nèi)生長遲緩，可用肝素治療。應用肝素治療胎兒宮內(nèi)生長遲緩取得滿意的效果已經(jīng)屢見報道，肝素劑量為25mg溶于500ml低分子右旋糖酐溶液中，每日1次，7天為一療程，有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。肝素可防止或減輕胎盤絨毛的纖維蛋白沉積，從而改善子宮胎盤血流。低分子右旋糖酐可疏通血液微循環(huán)，改善血液黏稠度，防止紅細胞在微血管內(nèi)凝集。國內(nèi)已屢有報道應用丹參15g溶于500ml低分子右旋糖酐液中，靜脈滴注。丹參可使全血及血漿黏度下降。肝素、低分子右旋糖酐和丹參三者合用可明顯提高子宮胎盤血流量，改善胎兒胎盤功能。

　　5.β2型擬腎上腺素藥物：苯氧丙酚胺(isoxsupuine)、羥芐羥麻黃堿(ritodrine)、舒喘靈(salbutamol)等，用以達到擴張血管，松弛子宮體及子宮頸平滑肌，改善子宮胎盤供血，在治療因妊娠高血壓綜合征、妊娠合并慢性腎炎和慢性高血壓等疾病引起的胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩取得良好的效果。其他擴血管藥物如氨茶堿，或靜滴硫酸鎂也可增加21%～45%子宮胎盤供血量。

　　6.積極治療引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的高危因素，尤其是妊娠高血壓綜合征，必須與上述療法同時進行。

　　7.適時分娩

　　⑴胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩經(jīng)過治療后，如無內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥，尿E 3、胎頭雙頂徑、子宮底高度等測定均有進展者，可繼續(xù)妊娠。

　　⑵如有內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥，雖未達37孕周，需考慮終止妊娠時，酌行羊膜腔穿刺，測定羊水中L/S比值、肌酐等，了解胎兒成熟度。

　?、?6孕周前需終止妊娠者，為促使胎兒肺部表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用地塞米松5mg肌注，每8小時1次，共2天。

　　⑷胎兒宮內(nèi)生長遲緩經(jīng)過治療后，若效果不佳，胎盤功能繼續(xù)減低，估計繼續(xù)留在宮內(nèi)較危險，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，但手術前要排除胎兒畸形。

　?、商ヮ^娩出時，要吸盡口、鼻腔的羊水及黏液，以減少羊水吸入綜合征的發(fā)生。胎兒娩出時不要將臍血擠入兒體，以減少紅細胞增多癥的發(fā)生。

　　8.新生兒的處理：胎兒宮內(nèi)生長遲緩兒容易發(fā)生胎糞吸入綜合征，使新生兒窒息加重，應做好新生兒復蘇搶救。及早喂養(yǎng)糖水以防止血糖過低，并注意血鈣過低，防止感染及糾正紅細胞增多癥等并發(fā)癥。

　　9.治愈標準：分娩結束。

　　預防

　　1.內(nèi)因性均稱型宮內(nèi)生長遲緩，常由染色體病變或胎兒病毒感染引起。應及早作出診斷，可于孕16周作羊膜腔穿刺，作羊水培養(yǎng)，染色體核型分析，或甲胎蛋白測定等，防止畸形胎兒的出生。對孕期吸煙可影響胎兒生長發(fā)育情況，要加強宣傳。

　　2.外因性不均稱型宮內(nèi)生長遲緩，多因妊娠高血壓綜合征、多胎妊娠、慢性腎炎或其他內(nèi)科疾病合并妊娠引起，應加強對孕期并發(fā)癥及合并癥的防治或使其情況穩(wěn)定，不致影響胎盤血供而引起宮內(nèi)生長遲緩。

　　孕婦應加強營養(yǎng)，不可偏食，應多食富于蛋白質(zhì)、維生素的食物，以防止對胎兒生長發(fā)育影響。