上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院（200233）  

李萍 馬莉 鄒揚 蘆開芳

　　婦產(chǎn)科學是一門臨床實踐課程，是以基礎(chǔ)理論為基石、以臨床病人為對象的實踐性科學。然而隨著醫(yī)學教育改革的推進，新的教育模式的產(chǎn)生，醫(yī)學教育規(guī)模和教育資源之間的矛盾日益加重，標準化病人（standardized patient,SP）教學應運而生。目前SP的研究方興未艾，其應用也有大勢所趨，同時也是更符合倫理、人文關(guān)懷的選擇。在美國、加拿大80年代末已有70%的醫(yī)學院校不同程度使用了SP[1]，我國個別院校如華西醫(yī)科大學于90年代中期即開展SP項目。從一開始將SP主要應用于診斷學問診和體格檢查教學及考核中至今，已發(fā)展至將SP廣泛應用于內(nèi)、外、婦、兒臨床教學工作中，尤其近年來已嘗試在醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床技能測驗部分使用SP。

　　標準化病人應具有被檢查者、評估者和指導者三種能力[2]。我院自2002年起開展將SP應用于臨床教學中，在對SP作為被檢查者及評估者兩項能力的培訓及使用做了大量的嘗試。尤其從2006年起在婦產(chǎn)科實習出科考試中使用SP，給婦產(chǎn)科SP進行培訓是一項艱巨而艱難的工作，總結(jié)經(jīng)驗，有如下幾點體會：

　　一、病種確定與劇本編寫

　　根據(jù)教學大綱要求，根據(jù)教學對象的層次確定教材版本，由臨床經(jīng)驗豐富的一線高年資醫(yī)生編寫SP劇本。由于產(chǎn)科疾病的特殊性，需要孕婦作為標準化病人，而孕期是一個短暫的生理過程，所以無法固定SP人選，在編寫劇本時我們就選擇了先兆流產(chǎn)、異位妊娠、正常妊娠狀態(tài)作為病例，婦科選擇子宮肌瘤、急性盆腔炎、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤作為典型病例。教學的目的并不是用罕見的病例刁難學生，而是營造一種真實的情景以訓練學生的應對能力。劇本以描述該病人癥狀為主，包括詳細個人資料（有助于診斷與鑒別診斷），并提出主要陽性體征，提供主要的檢驗結(jié)果。所選病例都能適用于問診與腹部體檢。編寫的病例都經(jīng)過教研室集體討論、修改，力求達到真實、可信、合乎邏輯的特點。

　　二、評分表制定

　　評分有兩部分組成，即教師和SP均為獨立評分者。在問診中，教師主要對學生的問診內(nèi)容完整性、順序性、問診技巧等進行評估，SP除了需要準確再現(xiàn)病人實際問題外，對應試者的儀表、舉止、態(tài)度禮貌、溝通能力等方面進行評估，而診斷是否正確不作評價。SP的評分表中以文字描述代替分值，例如：每一項評分均以很好、好、一般、差、很差進行評估，這樣以便SP能在較短時間內(nèi)對應試者作出評判，且能較正確地反映SP對應試者的感受。最后按照一定的比例折合成學生的成績。將教師和SP的評分綜合分析，不但能客觀地反映學生的真實水平，且有助于提高SP的責任感，鍛煉SP的評估能力。[3]

　　三、SP的培訓

　　選擇30-60歲的女性非醫(yī)務工作者作為培訓對象，培訓過程分四個階段。第一階段為集體講解SP的概念、職責及意義等，讓志愿加入此隊伍的志愿者們了解SP對現(xiàn)代醫(yī)學教育的必要性、重要性，并深刻理解作為婦產(chǎn)科SP的特殊性，培養(yǎng)其高度的責任感。第二階段為劇本解讀，還是以集體講解形式，由劇本編寫者和臨床醫(yī)生給SP逐一病例講解疾病的癥狀、特點，同時根據(jù)疾病的特點提出具體的要求，如表情、神態(tài)、情緒變化等，并要求SP掌握問診中的技巧，做到公平評估。八個病種分三次完成。第三階段是根據(jù)疾病的年齡要求將SP分組，將SP與疾病種類相對固定，再次培訓時以SP提問為主，由培訓醫(yī)生回答SP對疾病理解時產(chǎn)生的各種問題，以此加強其對所要扮演角色的深刻印象。第四階段為實地演練，由實習醫(yī)生行問診，采集病史后書寫病史，并對SP的表現(xiàn)進行評價。在聽取反饋意見后繼續(xù)加強SP的訓練和自我訓練。

　　四、SP的監(jiān)督和管理

　　我院自2006年起在婦產(chǎn)科實習出科考中應用SP參與病史問診、產(chǎn)科體檢兩站的考核。由于婦科檢查的私密性和實施困難，我們讓學生只在模型上實施操作，而讓學生在SP身上完成骨盆外測量。通過在應用過程中的全程觀測（包括同步錄像后復習研究），不斷提出問題，解決問題，綜合培訓教師的指導、學生的反饋、SP的互相補充，不斷改善和提高SP的扮演能力、評估水平，甚至在溝通交流、語言技巧方面她們還可給學生提出改進意見。在實踐中成長，在實踐中成熟，也是我們監(jiān)督SP的重要手段。另外，我們會定期召開婦產(chǎn)科SP的座談會，大家可以就各自在工作中的遭遇、感受、體會暢所欲言，并將疾病種類與SP根據(jù)使用過程中的反映將其相對固定，定期由臨床醫(yī)生、帶教老師對SP進行評估，不合適的及時糾正和更換。年終時由教師、學生、SP互相推薦評出當年優(yōu)秀SP以示激勵，其余合格者發(fā)續(xù)聘書。讓志愿者們也有團隊精神及集體組織紀律性。

　　五、SP培訓中存在的問題

　　我們目前所招募的標準化病人都是無醫(yī)學背景的非醫(yī)療工作者，有各個年齡層次的，從事專業(yè)不同，職業(yè)不同，受教育程度各異，故針對這樣一個群體，培訓教師除了集體授課外，還需因人而異，另外安排時間個別講解。由于對醫(yī)學術(shù)語的不熟悉，且要求SP在提供病史時不應該出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語，要求培訓醫(yī)生在培訓過程中語言盡量通俗化、平民化。SP給學生評估時由于其學歷層次的差異、性格的差異及當天心情的影響，都會造成評分的不公正性。SP反復使用之后考試內(nèi)容難以保密，學生可能有針對性地進行準備，將很難考查學生掌握知識的全面性。[4]

　　任何一種方法都不可能完全代替臨床“真槍實彈”的鍛煉，但在當前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，人們維權(quán)意識不斷增強的環(huán)境下，尤其是婦產(chǎn)科臨床教學遇到越來越多的社會問題，SP教學不失為臨床教學改革的一個重要方向[5]，如何更加完善、健全SP的規(guī)范化、合法化，這也正是我們思考和努力的方向。

　　參考文獻

　　1.濮麗萍.學生標準化病人用于健康評估操作考核的探討[J].護理研究,2008;22(5):1206-1207

　　2.Howley L.et al.Quality of standardized patient research reports in the medical education literature:review and recommendations.Med Educ,2008 Apr;42(4):350-8

　　3.Iramaneerat C.Yudkowsky R.Rater errors in a clinical skills assessment of medical students.Eval Health Prof,2007;30(3):266-83

　　4.Talente G.Haist SA.et al.The relationship between experience with standardized patient examinations and subsequent standardized patient examination performance:a potential problem with standardized patient exam validity.Eval Health Prof,2007;30(1):64-74

　　5.顏耀華,李力.婦產(chǎn)科臨床教學中的社會問題及對策[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2005;15(23):52-53