慢性心力衰竭的診斷及治療方法如下：

　　【診斷】

　　1.左心衰竭的診斷

　?。?）癥狀

　　1）程度不同的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。②端坐呼吸。③夜間陣發(fā)性呼吸困難，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。④急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

　　2）咳嗽、咳痰、咯血：白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見(jiàn)痰中帶血絲。血管一旦破裂可引起大咯血。

　　3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

　　4）少尿及腎功能損害：長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。

　?。?）體征

　　1）肺部濕性啰音。

　　2）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的病人一般均有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

　　3）交替脈：部分病人可見(jiàn)。

　?。?）特殊檢查

　　1）胸部X線：肺門(mén)血管影增強(qiáng)，肺野模糊，KerleyB線，肺門(mén)呈蝴蝶狀。

　　2）超聲心動(dòng)圖：正常左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）＞50％，否則提示左室收縮功能不全。

　　2.右心衰竭的診斷

　?。?）癥狀

　　1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀。

　　2）勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。

　?。?）體征

　　1）水腫：特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液更多見(jiàn)于全心衰時(shí)，以雙側(cè)多見(jiàn)，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見(jiàn)。

　　2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。

　　3）肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

　　4）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

　?。?）特殊檢查：頸靜脈壓＞1.5KPa（15cmH2O）.

　　3.全心衰竭的診斷

　　右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很?chē)?yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

　　【治療】

　　1.病因治療：包括基本病因和誘因的治療。

　　2.一般治療：休息、控制鈉鹽攝入等。

　　3.藥物治療

　?。?）利尿劑的應(yīng)用：長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量無(wú)限期使用。常用的有：①噻嗪類：以雙克為代表，輕度心衰者25mg，2次/周，或隔日1次，不必加鉀鹽；較重心衰者可增至75～100mg/日，分2～3次服用，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽；②袢利尿劑：以速尿?yàn)榇?，口?0mg，2～4小時(shí)達(dá)高峰，重度心衰者可增至100mg，2次/日。效果不佳者可靜注，100mg，2次/日。必須注意補(bǔ)鉀。③保鉀利尿劑：常用安體舒通20mg，3次/日。

　?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的應(yīng)用：卡托普利12.5～25mg，2次/日；苯那普利5～10mg，1次/日；培哚普利亦為長(zhǎng)半衰期制劑，2～4mg，1次/日。其他尚有米達(dá)普利、賴諾普利等長(zhǎng)效制劑均可選用。對(duì)重癥心衰在其他治療配合下從極小量開(kāi)始逐漸加量，至慢性期長(zhǎng)期維持終生用藥。ACEI的副作用有低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對(duì)ACEI過(guò)敏者禁用本類藥物。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（＞225μmol/L）、高血鉀（＞5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。因ACEI引起的干咳不能耐受者可改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如氯沙坦、纈沙坦等。

　?。?）正性肌力藥

　　1）洋地黃類藥物：常用的洋地黃制劑為地高辛、洋地黃毒苷及毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K等。①地高辛：口服片劑0.25mg/片。目前采用維持量法，0.25mg，1次/日，用于中度心力衰竭維持治療。對(duì)70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。②毛花苷丙：每次0.2～0.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0.8～1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。③毒毛花苷K：每次靜脈用量為0.25mg，24小時(shí)總量0.5～0.75mg，用于急性心力衰竭時(shí)。

　　2）非洋地黃類正性肌力藥

　　①腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺較小劑量2～5μg/（kg.min）表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。這些都是治療心衰所需的作用。如果用大劑量或更大劑量5～10μg/（kg？min）則可出現(xiàn)不利于心衰治療的負(fù)性作用。此外，患者對(duì)多巴胺的反應(yīng)個(gè)體差異較大，應(yīng)由小劑量開(kāi)始逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為度。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通過(guò)興奮β受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對(duì)加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。用藥劑量與多巴胺相同。

　?、诹姿岫ッ敢种苿好琢r(nóng)用量為50μg/kg稀釋后靜注，繼以0.375～0.75μg/（kg.min）靜脈滴注維持。

　?。?）β受體阻滯劑的應(yīng)用：首先從小量開(kāi)始，美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次/日，逐漸增加劑量，適量長(zhǎng)期維持。

　?。?）醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：螺內(nèi)酯小劑量（20mg，1～2次/日），對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

　?。?）慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)（按心功能NYHA分級(jí)）

　　1）I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI。

　　2）II級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。

　　3）III級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。

　　4）IV級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑。

　　4.舒張性心力衰竭的治療

　?。?）β受體阻滯劑改善心肌順應(yīng)性使心室的容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改善。

　?。?）鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。

　?。?）ACEI有效控制高血壓，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

　?。?）盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。

　?。?）對(duì)肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過(guò)度，因過(guò)分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降。

　?。?）在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

　　5.“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療

　?。?）努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正，如風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、洋地黃類過(guò)量、反復(fù)發(fā)生的小面積的肺栓塞等?；蛘呋颊呤欠裼信c心臟無(wú)關(guān)的其他疾病如腫瘤等。

　?。?）調(diào)整心衰用藥，強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用等。

　?。?）對(duì)高度頑固水腫也可試用血液超濾，對(duì)適應(yīng)證掌握恰當(dāng)、超濾速度及有關(guān)參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)時(shí)，?？杉磿r(shí)明顯改善癥狀。

　?。?）擴(kuò)張型心肌病伴有一度房室及左束支阻滯的心衰患者安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮，可在短期內(nèi)改善癥狀。

　?。?）對(duì)不可逆心衰患者大多是病因無(wú)法糾正的，如擴(kuò)張型心肌病、晚期缺血性心肌病患者，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。其唯一的出路是心臟移植。

　?。?）有心臟移植指征在等待手術(shù)期間，應(yīng)用體外機(jī)械輔助泵可維持心臟功能，有限延長(zhǎng)患者壽命。