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下消化道出血的臨床診斷

  1.除外上消化道出血;下消化道出血一般為血便或暗紅色大便,不伴有嘔血。但出血量大的上消化道出血也可表現(xiàn)為暗紅色大便;高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血,如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類情況,應(yīng)常規(guī)做胃鏡檢查除外上消化道出血。

  2.下消化道出斑的定位及病因診斷

  (1)病史

  1)年齡:老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、感染性腸炎、幼年性息肉、血液病多見。

  2)出血前病史:結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史均可引起相應(yīng)的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可以引起缺血性腸炎。在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血。

  3)糞便顏色和性狀:血色鮮紅,附予糞便表面多為肛門、真腸、乙狀結(jié)腸病變,便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色,停留時間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似,但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于潰瘍性結(jié)腸炎、菌痢,大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時也可出現(xiàn)黏液膿血便。

  4)伴隨癥狀:伴有發(fā)熱可見于腸道炎癥狀病變,由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血也多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸套疊、腸結(jié)核、大腸癌。上述情況常伴有不同程度腹痛,而不伴明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。

  (2)體格檢查:①皮膚黏膜有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張,淺表淋巴結(jié)有無腫大。②腹部查體要全面細致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。③一定要常規(guī)檢查肛門直腸,注意肛裂、痔、瘺管;直腸指檢醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理有無腫物。

  (3)實驗室檢查:常規(guī)血、尿、糞便和生化檢查。疑傷寒者做血培養(yǎng)及肥達試驗。疑結(jié)核者做結(jié)核菌素試驗。疑全身性疾病者做相應(yīng)檢查。

  (4)內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查:除某些急性感染性腸炎如傷寒、痢疾、壞死性腸炎等之外,絕大多數(shù)下消化道出血的定位和病因需依靠影像學(xué)檢查確診。

  1)結(jié)腸鏡檢查:是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優(yōu)點是診斷敏感性高、可以發(fā)現(xiàn)活動性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)。檢查時應(yīng)當(dāng)注意,如有可能,無論在何處發(fā)現(xiàn)病灶均應(yīng)將鏡端送至回腸宋段,稱為全結(jié)腸檢查。

  2)X線鋇劑造影:X線鋇劑灌腸多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變,一般主張進行雙重氣鋇造影。優(yōu)點是基層醫(yī)院已普及,患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變易漏診,有時無法確定病變性質(zhì)。因此對X線鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血需進行結(jié)腸鏡檢查,已做結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查患者則不強調(diào)X線鋇劑灌腸檢查。

  小腸X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X線小腸鋇餐檢查,敏感性低、漏診率相當(dāng)高。小腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率,但有一定難度,要求進行插管法小腸鋇劑灌腸。

  X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進行。

  3)放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影:必須在活動性出血時進行,適用于:內(nèi)鏡檢查(特別是急診內(nèi)鏡檢查)及X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因為嚴(yán)重急性大量出血或其他原因不能進行內(nèi)鏡檢查者??筛鶕?jù)情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查,必要時亦可兩種檢查先后進行。

  放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標(biāo)記的患者自體紅細胞做腹部掃描,在出血速度>0.1ml/min時,標(biāo)記紅細胞在出血部位溢出形成濃染區(qū),由此可判斷出血部位,并且可監(jiān)測出血達24小時。該檢查創(chuàng)傷少,但存在假陽性和定位錯誤,可作為出血初步定位。本檢查對Meekel憩室合并出血有重要診斷價值,約90%Meckel憩室合并出血者有異位胃黏膜存在,而異位胃黏膜對锝有濃集作用。

  對持續(xù)大出血患者宜及時做選擇性腹腔動脈造影,在出血量>0.5ml/min時??梢园l(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出,有比較準(zhǔn)確的定位價值。對于某些血管病變?nèi)缪芑魏脱芰?、血管豐富的腫瘤還有定性價值。

  4)膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸鏡檢查:小腸鏡可以直接觀察十二指腸遠側(cè)段及空腸近側(cè)段出血病變。近年發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡,患者在吞服膠囊內(nèi)鏡后,內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進行圖像分析,初步研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查。

  5)手術(shù)探查:各種檢查不能明確出血灶,而持續(xù)大出血危及患者生命,必須手術(shù)探查。

  有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn),此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。

  3.下消化道出血的診斷步驟 多數(shù)下消化道出血有明顯血便,結(jié)合臨床及必要實驗室檢查,通過結(jié)腸鏡檢查,必要時配合X線小腸鋇劑造影檢查,確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復(fù)發(fā)作的不明原因消化道出血。多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變,多數(shù)為小腸出血。在出血停止期,應(yīng)對小腸做重點檢查。在出血停止期,先行小腸鋇劑檢查;在出血發(fā)作期,應(yīng)及時做‰锝標(biāo)記紅細胞靜脈注射腹部核素掃描或(及)腹腔動脈造影,以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變;若上述檢查結(jié)果陰性則選擇膠囊內(nèi)鏡或(及)雙氣囊小腸鏡檢查;出血不止危及生命者手術(shù)探查,探查時可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查。

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