開髓是去髓術及根管治療的一個重要步驟，其目的是為了打開髓腔與口腔之間的通道，便于根管器械、藥物及材料能順利進入根管的各個部位。過去各教科書大都把開髓描述為：“在前牙的舌面及后牙的合面打開與髓壁呈直線的通道，”并用繪圖展示。但筆者認為，有的患牙若按照常規(guī)方法開髓，勢必損傷太多的牙體組織，日后在咀嚼過程中很容易發(fā)生冠折裂。如何盡量減少對患牙的破壞而又能順利的進行治療的各項操作，從而達到良好的治療效果，這是每個牙醫(yī)在臨床工作中都應該認真研究的課題。不同的牙位，不同部位的缺損及缺損程度不同，開髓選擇的方式、方法也應有所不同，臨床上可以根據(jù)實際情況靈活應用。在不影響治療操作的情況下，應盡可能多的保留牙體組織，使治療后更適合于充填修復，且能保證修復后的殘冠不會有折裂（斷）的危險。開大開小雖然只有一點之差，但是，就那么一點，就可能決定患牙的命運。盡管現(xiàn)在對縱折牙有較好的保存技術，但一旦發(fā)生牙折患者必然要付出許多代價的。作為一個好牙醫(yī)，就應該為患牙防患于未然。下面就幾種改良的開髓洞型提出與同行商榷。

　　一、磨牙合面開髓的改良

　　重度磨損、牙周病及楔狀缺損的患牙做去髓術及根管治療時都要在合面開髓。傳統(tǒng)的開髓洞位于合面的中央，要求與髓室壁呈直線的洞壁，這樣勢必要破壞較多的牙體組織，使患牙成為類似空殼的殘冠，日后發(fā)生冠折的可能性較大。因為，下磨牙合面窩溝與頰舌尖呈V形，其底部還有發(fā)育溝，形成結構上的薄弱點，對合舌尖與V形窩溝呈杵臼關系，合力作用導致的牙冠縱折極易在此處形成，在此部位開髓更增加冠折的危險。

　　此類牙治療后一般不需冠修復，采用偏頰尖偏近中的小開髓洞，可以使洞壁有更多的厚度（圖1），且避開薄弱點，對減少治療后冠折具有積極的意義。在開髓道形態(tài)方面，筆者提倡合面與髓頂呈喇叭形的小開髓道，這樣既不影響根管器械的操作，又能保留更多的牙體組織。因為，大多數(shù)磨牙根管上段的形態(tài)走向與喇叭形通道是一致的（圖2）。

　　二、磨牙鄰面頸部齲開髓的改良

　　磨牙鄰面頸部齲去齲備洞需要在直視下進行，除了個別有缺牙的能從缺隙直接操作外，其余的都要從鄰合面鉆磨貫通。磨牙根管治療后充填修復，鄰面洞是最容易引起冠折的洞形，冠縱折或某一牙尖折裂是充填失敗的主要原因之一，這與開髓時過多破壞牙體不無關系。那么，開髓時向健側擴展到什么程度才能達到便于根管操作，又能最大限度的減少牙體破壞？筆者通常采用的方法是下磨牙僅延續(xù)到中央溝，下方略向健側傾斜，與髓頂呈斜線即可。上磨牙亦不超過合面的中線。這樣可以保留近一半的牙體完整，充填后即使折裂也只局限在患側的某一個尖，能較好的避免牙冠完全縱裂。至于開髓道的寬度則和合面洞一樣，以便于操作為度。

　　三、某些單根管牙楔缺開髓的改良

　　單根管牙包括大部分上下前牙及部分下前磨牙，此類牙楔缺發(fā)生率高，并發(fā)牙髓病的也不少。但并發(fā)牙髓病者多為較深的楔缺，上前牙如按常規(guī)在舌側開髓，很容易導致冠橫折。此類牙位置最有利于各種操作，根管也相對較直，楔缺較寬的病例可選擇從唇側開髓，可使舌側保留完整，從而避免冠折的可能。唇側開髓通道不如舌側直，可適當向近切緣延伸，并將根管器械預彎（圖3），即可順利的完成各項操作，但有的充填后與患牙顏色可能不很協(xié)調(diào)，因而，對充填修復顏色要求較高者不適用。此外，唇面開髓還適用于前牙前突的烤瓷冠修復病例，以保留舌側牙體的完整性，對防止冠折不無好處。

　　四、前牙鄰面缺損處開髓的改良

　　前牙鄰面齲導致牙髓病變者大都離髓腔很近，在去齲后可直接從髓角暴露處鉆入，有落空感后再向健側適當擴展，至治療器械便于操作即可。這樣可以盡可能多保留健側牙體組織，對治療后預防冠折有重要意義，適用于齲洞偏唇側者（圖4）。對正常鄰面頸部齲患牙的開髓，可適當向舌側中央延伸，以根管器械能伸入為度。

　　五、切面缺損開髓的改良

　　前牙重度磨損或外傷折斷牙，切面較大且牙本質(zhì)暴露，離髓腔也較近，選用細圓錐形車針或細裂鉆從切面中心點開髓比較方便，開髓道也便于固位樁釘?shù)脑O計。但應注意洞口不可過大，因舌側牙體組織較唇側厚，故開髓點應略偏舌側，以免削弱切端的抗力作用。但對于切緣缺損不大或有微裂的牙應選在舌隆突上方開髓，以維護切端的完整性醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理。