問題索引：

一、【問題】結核性腹膜炎的病因是什么？

二、【問題】結核性腹膜炎的臨床表現是什么？

三、【問題】結核性腹膜炎的治療原則是什么？

四、【問題】膈下膿腫的病因、臨床表現和治療是什么？

五、【問題】盆腔膿腫的病因、臨床表現和治療是什么？

具體解答：

一、【問題】結核性腹膜炎的病因是什么？

【解答】病因

結核性腹膜炎均繼發(fā)于身體其他部位的結核病灶。

結核菌侵犯腹膜的途徑有二：一是由腹腔或盆腔的結合病灶，如腸結核、腸系膜淋巴結結核或結核性輸卵管炎經淋巴管或直接蔓延至腹部；二是由遠位的結核病灶，主要是肺結核，經血行播散至腹膜。腹膜受侵后可很快發(fā)生炎癥，也可先形成潛在病灶，在機體抵抗力下降時開始發(fā)病。

二、【問題】結核性腹膜炎的臨床表現是什么？

【解答】臨床表現

多數患者呈慢性發(fā)病，先有一段時間的結核病全身癥狀如低熱、乏力、食欲缺乏、排便不暢或便秘、盜汗、消瘦等，逐漸感覺臍周或全腹隱痛不適?；蛘咭蚋顾疂u增而感到腹脹，也可出現慢性腸梗阻癥狀。體格檢查：腹部有明顯的腹水征；如粘連腹部可有廣泛的輕度壓痛及特有的柔韌感；如形成包裹則可觸及不規(guī)則的腫塊，或呈實性，或呈囊性，或囊實性兼而有之，常有明顯的壓痛。少數患者發(fā)病較急，常為粟粒結核血行播散引起，也可以是由于腹腔內結核病灶突然破裂所致，表現為急性腹痛、部位不定，但很快蔓延至全腹。患者覺腹脹，一般均有低熱或中度發(fā)熱，個別有高熱，體格檢查全腹壓痛、輕度肌緊張以及反跳痛，?？蛇党鲆苿有詽嵋?。

三、【問題】結核性腹膜炎的治療原則是什么？

【解答】治療原則

無并發(fā)癥的結核性腹膜炎屬于內科治療范疇，休息、加強營養(yǎng)和給予抗結核藥物是基本治療方法。

當結核性腹膜炎出現腹部其他并發(fā)癥，特別是腸梗阻時，則需外科治療。粘連型以及某些包裹型結核性腹膜炎常伴有慢性不全性腸梗阻癥狀，出現急性腸梗阻時，按一般急性腸梗阻的原則處理。對及性腸梗阻經非手術治療數日甚至1周以上仍不緩解，或慢性腸梗阻癥狀明顯，進食受影響，不能維持營養(yǎng)和體重的患者，應行手術治療。手術方案根據腹腔內粘連的情況制定，疏松而范圍比較局限的粘連可進行分離松散，盡可能將緊密粘連成團塊的腸管切除，行端端吻合。有時無法整塊切除，可在辨明遠近端腸管后做側側吻合，以解除梗阻。位于腸系膜的淋巴結如形成壞死灶時，可切開清除干酪樣組織，并搔刮殘壁，爭取原發(fā)病灶同時切除。發(fā)生急性腸梗阻時，如患者情況危重或局部切除困難時，也可暫行梗阻近端腸管的插管造瘺。包裹型結核性腹膜炎合并腸梗阻時，可吸凈包裹性積液，周圍粘連的腸管盡量剝離分開，必要時切除部分腸段，包裹性積液繼發(fā)感染時，不宜過多剝離，由腸間隙進入腸腔作外引流，以后再作處理。如發(fā)生腸瘺，則在完全局限后，根據情況切除病變腸段及瘺管。

四、【問題】膈下膿腫的病因、臨床表現和治療是什么？

【解答】膈下膿腫

（1）病因：膈下膿腫均為感染性液體積存而直接形成，病因主要有以下3種：

1）彌漫性腹膜炎：各種原因引起的彌漫性腹膜炎，腹腔內滲出的液體混雜細菌流向并積于膈下各間隙形成膿腫。

2）手術后并發(fā)癥：上腹部多數手術為污染手術，術后如發(fā)生吻合口漏時，極易導致膈下膿腫。胰腺和肝臟術后創(chuàng)面滲液或滲血，也為膈下膿腫的形成造成條件，脾切除術在左膈下遺留空腔和積血是產生左肝下膿腫的常見原因。下腹部手術，如術后并發(fā)感染時，可沿結腸旁溝波及膈下。

3）鄰近臟器的化膿性感染：壞疽性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫等如治療不徹底，都可導致所在間隙的膿腫形成。

（2）臨床表現：一般均為原發(fā)疾病的基礎上或術后發(fā)生?；颊呖筛械缴细共棵洕M不適，上腹部或下胸部隱痛，可牽涉肩背部或后腰部疼痛。如膈受刺激，患者可有頻繁呃逆。出現胸膜反應時，患者覺胸痛、氣短，并有咳嗽。

膈下膿腫最重要的臨床表現是原有的病情好轉后又逐漸出現全身感染癥狀。體溫再度升高，開始弛張熱，漸變?yōu)榛粜愿邿?，脈搏增快、出汗、虛弱，一般情況明顯惡化。查體時，上腹部有明顯壓痛及肌緊張者不足50%，可有飽滿感，個別患者能觸及邊界不清的腫塊。肝區(qū)可以有叩擊痛，側胸部或后腰部有時出現可凹性水腫。聽診患側呼吸音弱，或有濕性啰音。腸鳴聲正?；驕p弱，可出現腸淤張。

（3）治療

1）全身治療：輸液，維持水，電解質平衡，必要時給予全胃腸外營養(yǎng)、胃腸減壓。靜點有效的廣譜抗生素或抗厭氧菌藥物。如曾穿刺獲取細菌學資料，應根據藥敏結果調整抗生素的應用。

2）膿腫穿刺：可在B超引導下穿刺，將膿腫盡可能吸凈，并注入抗生素，可間隔數日反復進行。如膿腫位置較淺，可行經導絲插管留置引流，并經導管注入抗生素。

3）手術引流：多數患者需手術引流。術前應再次用B超定位，選擇合適的切口，原則上采用腹膜外入路，以免污染游離腹腔或損傷腸管。

五、【問題】盆腔膿腫的病因、臨床表現和治療是什么？

【解答】盆腔膿腫

（1）病因：下腹部及盆腔臟器的化膿性感染，如急性闌尾炎、急性輸卵管炎、以及彌漫性腹膜炎和腹部手術后腹腔內有滲出，因體位原因，感染的液體易于向下流至盆腔各間隙，形成盆腔膿腫，是腹腔膿腫中較為常見的一種。

（2）臨床表現：全身感染中毒癥狀較輕，可有發(fā)熱、脈搏加快、倦怠等；患者多感下腰部下墜不適、里急后重，總有便意但排出不多，大便可混有黏液，有排不盡感。如膀胱受刺激則出現尿頻。腹部體征不明顯，可以有下腹部深在壓痛。直腸指診?？捎|及向直腸內膨出的包塊，有明顯壓痛。

（3）治療：盆腔炎癥尚未形成膿腫時，應行積極全身治療，給予有效抗生素，輔以溫熱鹽水灌腸和物理透熱療法，多可自行吸收消散，即或形成膿腫，如膿腫較小也有自行吸收的可能性。如膿腫較大，經一段抗感染治療后收效不顯著，應考慮手術引流?？山浿蹦c內穿刺切開、置管引流。

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