問題索引：

一、【問題】闌尾的解剖是什么？

二、【問題】急性闌尾炎的病因是什么？

三、【問題】急性闌尾炎的病理類型是什么？

四、【問題】急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)是什么？

五、【問題】急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷是什么？

六、【問題】急性闌尾炎的治療是什么？

七、【問題】急性闌尾炎的手術(shù)后并發(fā)癥是什么？

具體解答：

一、【問題】闌尾的解剖是什么？

【解答】解剖

闌尾為一盲管，長(zhǎng)約6～8cm，直徑0.6～0.8cm。闌尾根部與盲腸相通，闌尾系膜呈三角形，易扭曲。闌尾動(dòng)脈由回結(jié)腸動(dòng)脈終末支供應(yīng)，闌尾炎癥早期交感受刺激，疼痛位于上腹或臍周，炎癥加重，腹膜受累，脊神經(jīng)受刺激，疼痛固定于右下腹麥克伯尼點(diǎn)（McBurneypoint）。

二、【問題】急性闌尾炎的病因是什么？

【解答】病因

1.梗阻

2.感染 細(xì)菌侵入。

3.其他 胃腸道功能紊亂、飲食習(xí)慣、遺傳（畸形、系膜短）。

三、【問題】急性闌尾炎的病理類型是什么？

【解答】病理類型

1.急性單純性闌尾炎 腹痛輕、無發(fā)熱或低熱，WBC＜15×109/L；為病變?cè)缙冢@尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。

2.急性化膿性闌尾炎 腹痛劇烈、發(fā)熱，WBC＞16×109/L；此時(shí)炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。

3.急性壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔 腹痛范圍廣、劇烈，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，發(fā)熱,WBC＞16×109/L，穿孔時(shí)可有氣腹；大體病理上可見闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色，可發(fā)生穿孔。

4.闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎病程超過3天（短者可于8小時(shí)后），持續(xù)高熱，腹痛持續(xù)存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包塊，WBC居高不下。急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。

四、【問題】急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（腹痛先于臍周圍和上腹部，開始不甚嚴(yán)重，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性加重，70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)）。

（2）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘常較早發(fā)生，但程度較輕；盆位闌尾炎時(shí)炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀；彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻。

（3）全身癥狀：早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時(shí)可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。

2.體征

（1）壓痛：右下腹壓痛是闌尾炎常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終固定在一個(gè)位置上。腹膜刺激征：有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段。

（2）Rovsing征（結(jié)腸充氣試驗(yàn)）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹部痛感者為陽性；可以間接證實(shí)闌尾炎的存在。

（3）腰大肌實(shí)驗(yàn)：陽性提示闌尾位置偏后，炎癥波及腰大肌。

（4）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：陽性提示闌尾位置較低，炎癥波及閉孔內(nèi)肌。

（5）直腸指診（闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔，直腸右前壁有觸痛，如有直腸膀胱隱窩處積膿，直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動(dòng)感）。

3.輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、便潛血；尿妊娠反應(yīng)；腹部X線；局部氣液平面、右下腹軟組織影、穿孔導(dǎo)致氣腹；BUS。

五、【問題】急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷是什么？

【解答】診斷與鑒別診斷

1.診斷

（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱；

（2）右下腹壓痛、反跳痛；

（3）WBC升高；

（4）BUS證實(shí)。

如果闌尾在正常解剖位置上，依靠轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹部壓痛的特點(diǎn)，即可確診。但如位置變異，應(yīng)明確右下腹痛是轉(zhuǎn)移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹擴(kuò)散；再加上實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助方法，才能做出診斷。此外，診斷性腹腔穿刺抽液檢查和B超檢查對(duì)診斷也有一定幫助。

2.鑒別診斷

（1）外科疾病

1）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：兒童多見，并發(fā)于上呼吸道感染，腹痛無轉(zhuǎn)移，發(fā)熱早，壓痛不局限，無腹膜炎表現(xiàn)。

2）Meckel憩室炎：兒童多見，腹痛無轉(zhuǎn)移，壓痛位置再右下腹偏內(nèi)側(cè)。

3）Crohn病：多有反復(fù)腹痛發(fā)作及腹瀉史，一般狀態(tài)差，發(fā)熱、貧血。

4）潰瘍病穿孔：發(fā)病突然、腹痛劇烈，可有類似轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但腹膜炎嚴(yán)重，有板狀腹，查體可有肝濁音界消失或縮小，腹平片可見膈下游離氣。

5）急性膽囊炎：體征多在右上腹，BUS可助鑒別。

6）膽道系統(tǒng)感染性疾?。阂子诟呶魂@尾炎相混淆，但有明顯絞痛、高熱，甚至出現(xiàn)黃疸。

（2）婦科疾病

1）宮外孕破裂：腹痛位置低，患者可有貧血表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)休克；病史上有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則流血；婦科檢查有助于鑒別。

2）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):突發(fā)右下腹痛，壓痛位置低，有時(shí)可觸及右下腹包塊。婦科檢查有助于鑒別。

3）卵泡或黃體囊腫破裂的臨床癥狀與宮外孕相似，但病情較輕。

4）急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見格蘭陰性雙球菌。

（3）泌尿外科疾?。好谀蛳到Y(jié)石?？捎杏蚁赂雇?，但亦有右側(cè)腰痛，疼痛劇烈，右下腹壓痛不明顯，腎區(qū)叩痛明顯，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，X線攝片可見結(jié)石陰影及BUS有助于鑒別。

（4）內(nèi)科疾?。河覀?cè)肺炎、胸膜炎時(shí)可刺激第10、11和12肋間神經(jīng)，出現(xiàn)反射性右下腹痛。急性胃腸炎時(shí)，惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重。

六、【問題】急性闌尾炎的治療是什么？

【解答】治療

急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療，既安全又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術(shù)系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血、水腫時(shí)手術(shù)切除。急性闌尾炎的非手術(shù)治療，僅適用于早期單純性闌尾炎和闌尾周圍膿腫以及伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌證者。

1.手術(shù)治療

（1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。

（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)；如腹腔內(nèi)已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片做引流。

（3）闌尾周圍膿腫：如無局限趨勢(shì)，行切開引流，視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾；如闌尾已脫落，盡量取出，閉合盲腸壁，以防造成腸瘺。如膿腫已局限在右下腹，病情又平穩(wěn)時(shí)，不要強(qiáng)求做闌尾切除術(shù)。術(shù)后給予抗生素，并加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、消退。

2.非手術(shù)治療 臥病、禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥處理，抗生素治療為廣譜加抗厭氧菌。病程＞3天，原則上不積極手術(shù)，因多已形成闌尾周圍膿腫；闌尾周圍膿腫原則上保守治療；單純性闌尾炎可暫觀察治療，原則上不超過24小時(shí)。

七、【問題】急性闌尾炎的手術(shù)后并發(fā)癥是什么？

【解答】手術(shù)并發(fā)癥

1.切口感染 最常見的術(shù)后并發(fā)癥，未穿孔組發(fā)生率在10%以下，穿孔組可達(dá)20%以上。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2～3天日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。治療為剪去縫線、擴(kuò)大切口、排出膿液、清除異物并充分引流。

2.腹膜炎、腹腔膿腫 多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。需按照治療腹膜炎的原則加以處理。

3.出血 闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血，表現(xiàn)有腹痛、腹脹、失血性休克等癥狀。闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊時(shí)，出血可流入盲腸腸管內(nèi)、引起下消化道大出血。此兩種情況均需立即輸血、補(bǔ)液，必要時(shí)再次手術(shù)止血。

4.糞瘺 產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種，如斷端脆弱，結(jié)扎線脫落；盲腸壁損傷；盲腸原有結(jié)核、癌等病變；引流物質(zhì)地硬，壓迫盲腸壁引起壞死等。經(jīng)非手術(shù)治療瘺多可自閉，但如經(jīng)久不必，可行瘺管活組織檢查，以排除其他潛在疾病之可能，并根據(jù)情況選擇治療。

5.闌尾殘株炎 切除闌尾時(shí)如殘端太長(zhǎng)超過1cm時(shí)可發(fā)生，表現(xiàn)與闌尾炎相似，如診斷明確且癥狀較重，則應(yīng)再手術(shù)切除闌尾殘株。

6.粘連性腸梗阻 特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)病率可達(dá)5%左右。

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