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　　第九章　　肺炎的概述、臨床表現(xiàn)、診斷（包括小兒）

【考頻指數(shù)】 ★★

【考點(diǎn)精講】

成人肺炎

一、概述

1.肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫 損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。

2.解剖分類(lèi)

大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質(zhì)性肺炎。

3.病因分類(lèi)

細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所致肺炎、理化因素所致的肺炎。

4.患病環(huán)境分類(lèi)是目前應(yīng)用最多的分類(lèi)法

①社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。

②醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。

二、臨床表現(xiàn)

肺炎的臨床表現(xiàn)主要決定于宿主和病原體的狀態(tài)，呈多樣化。

其主要癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛伴發(fā)熱，嚴(yán)重者有呼吸困難。

主要體征為肺部實(shí)變體征，但早期可無(wú)明顯異常體征。

三、肺炎的診斷

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；④白細(xì)胞增多或減少；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)可診斷。

四、重癥肺炎

重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L，注意氮質(zhì)血癥的數(shù)值為2019新調(diào)整后的數(shù)值）；⑥白細(xì)胞減少（＜4.0×10⁹/L）；⑦血小板減少（＜100×10⁹/L，注意：血小板的數(shù)值為2019新調(diào)整后的數(shù)值）；⑧低體溫（＜36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體療法支持。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，應(yīng)考慮收入ICU治療。

小兒肺炎

肺炎為嬰兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病，被列為小兒四病防治之一。臨床上以急性支氣管肺炎最為多見(jiàn)。

支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)

（1）嬰幼兒最常見(jiàn)的肺炎，重癥往往出現(xiàn)混合性酸中毒。

（2）臨床表現(xiàn)

1）主要癥狀：發(fā)熱，咳嗽，氣促，鼻翼扇動(dòng)，重者點(diǎn)頭式呼吸，三凹征，中、細(xì)濕啰音，肺部固定中、小水泡音。

2）主要體征：①呼吸增快與呼吸困難。WHO急性呼吸道感染和防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸增快是兒童肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促是指：嬰幼兒＜2月齡，呼吸≥60次/分；2～12月齡，≥50次/分；1～5歲，≥40次/分。②發(fā)紺：輕癥患兒可無(wú)發(fā)紺，嚴(yán)重者口周、鼻唇溝和指（趾）端發(fā)紺；③肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。④肺部叩診多正常，病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)不難，比較好掌握，爭(zhēng)取通過(guò)練習(xí)題目保證不丟分。不同類(lèi)型肺炎的治療方式不同，所以，其分類(lèi)是該知識(shí)點(diǎn)首要掌握任務(wù)，本知識(shí)點(diǎn)同學(xué)們需要掌握肺炎的不同分類(lèi)、大致的臨床表現(xiàn)，為后續(xù)肺炎鑒別做準(zhǔn)備工作。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

急性支氣管炎的主要癥狀——咳嗽；

6月內(nèi)嬰兒無(wú)熱性支氣管肺炎考慮——衣原體肺炎；

小兒支氣管肺炎膿胸的病原菌——葡萄球菌；

皰疹性咽峽炎——柯薩奇病毒A組；

小兒重癥肺炎腹脹明顯，腸鳴音消失——中毒性腸麻痹。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.小兒肺炎的病因分類(lèi)中，不包括

A.病毒性肺炎

B.細(xì)菌性肺炎

C.衣原體肺炎

D.嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎

E.間質(zhì)性肺炎

2.下列哪項(xiàng)是肺炎球菌肺炎的典型癥狀

A.寒戰(zhàn)和高熱

B.氣急和發(fā)紺

C.咳黏液膿性痰

D.咳鐵銹色痰

E.患側(cè)胸部疼痛

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】間質(zhì)性肺炎不是一個(gè)單一的疾病，而是一大類(lèi)疾病的總稱(chēng)。

2.D

【答案解析】肺炎鏈球菌肺炎起病多急驟，高熱，寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39℃～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽，咳黏液膿性痰，可有痰中帶血，典型者咳鐵銹色痰。

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