【江可馨】2019年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師全科醫(yī)療——尿路感染知識(shí)點(diǎn)精講

2019-01-11 16:19 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

關(guān)于由江可馨老師主講的2019年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師全科醫(yī)療——尿路感染知識(shí)點(diǎn)精講，相信很多考生會(huì)十分感興趣，為幫助大家更好的復(fù)習(xí)，小編將相關(guān)課程講義整理分享給大家，希望對(duì)大家有幫助。

一、概述（常見(jiàn)病因）

1.革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見(jiàn)致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見(jiàn)。

2.根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（包括膀胱炎和尿道炎）。

二、臨床表現(xiàn)

1.急性膀胱炎常見(jiàn)于年輕健康女性以尿路刺激癥狀為主，一般無(wú)全身感染癥狀。

2.急性腎盂腎炎常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38°C以上，伴一側(cè)或兩側(cè)腰部鈍痛或酸痛，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。體檢可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛。尿顯微鏡檢查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞，還可見(jiàn)到白細(xì)胞管型。

3.慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，可出現(xiàn)不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。

三、診斷（鑒別診斷）

1.確認(rèn)尿路感染的存在尿沉渣鏡檢白細(xì)胞數(shù)>5個(gè)/HP，尿細(xì)菌學(xué)檢查提示真性菌尿可以確診。

2.尿路感染定位診斷

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

確定病原體

出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：

尿白細(xì)胞管型；

尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高；

尿β2微球蛋白升高；

尿滲透壓降低。

清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)，不僅可明確診斷，對(duì)治療也有指導(dǎo)意義。

慢性腎盂腎炎的診斷

需有誘因（易感因素）包括尿路畸形，尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤等，機(jī)體免疫功能降低如糖尿病患者或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，尿道口及其周圍炎癥患者等。

在此基礎(chǔ)上反復(fù)尿路感染病史超過(guò)半年，有以下數(shù)條中一條者即可診為慢性腎盂腎炎：

3.鑒別診斷

01 尿道綜合征：常見(jiàn)于婦女，有尿路刺激征，但多次檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)真性菌尿?？赡芘c神經(jīng)焦慮等因素有關(guān)。

02 泌尿系結(jié)核：膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無(wú)效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損等表現(xiàn)。

03 慢性腎小球腎炎：有明確蛋白尿、血尿和水腫病史，雙腎同時(shí)受累；而慢性腎盂腎炎常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查雙腎不對(duì)稱性縮小。

04 全身感染性疾病。

四、治療原則

一般治療

急性期注意休息，多飲水，勤排尿。反復(fù)發(fā)作者積極尋找病因，及時(shí)去除誘發(fā)因素。

抗感染治療

1.藥物選擇急性腎盂腎炎和反復(fù)發(fā)作的膀胱炎用藥前應(yīng)先做尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。無(wú)病原學(xué)結(jié)果之前，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，包括磺胺類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等。

2.抗菌藥物療程

1）急性膀胱炎：3日。

2）急性腎盂腎炎：治療持續(xù)14天或更長(zhǎng)。用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無(wú)異常，尿菌陰轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后一周及一個(gè)月后復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。

3）慢性腎盂腎炎：?jiǎn)渭兛咕委煵豢赡苡忻黠@的效果，治療關(guān)鍵是去除易感因素。急性發(fā)作時(shí)治療原則同急性腎盂腎炎。

3.預(yù)防堅(jiān)持多飲水，勤排尿，避免細(xì)菌在尿路繁殖，是最有效的預(yù)防方法。

五、轉(zhuǎn)診

1 經(jīng)規(guī)范治療仍反復(fù)發(fā)作的下尿路感染，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步篩查易感因素及尿細(xì)菌學(xué)檢查。

2 急性腎盂腎炎全身中毒癥狀明顯者或懷疑有尿路復(fù)雜因素者。

3 臨床不除外慢性腎盂腎炎的患者，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步評(píng)估。

（共用題干）

女，32歲。2天來(lái)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。發(fā)熱39℃，腰痛，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)膿細(xì)胞成堆，紅細(xì)胞（+）；血常規(guī)白細(xì)胞14×109/L；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)大腸桿菌菌落計(jì)數(shù)14×105/ml。

1.此患者可能診斷為

A.急性膀胱炎

B.急性腎盂腎炎

C.慢性尿道炎

D.慢性腎盂腎炎

E.慢性膀胱炎

『正確答案』B

2.該患者化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)檢查可見(jiàn)

A.白細(xì)胞管型

B.紅細(xì)胞管型

C.大量蛋白尿

D.上皮細(xì)胞管型