2020年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能：病毒性肝炎的病原學(xué)

甲型肝炎病毒(HAV)

是一種RNA病毒，屬微小核糖核酸病毒科，是直徑約27nm的球形顆粒，由32個(gè)殼微粒組成對(duì)稱(chēng)20面體核衣殼，內(nèi)含線型單股RNA.HAV具有4個(gè)主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1與VP3為構(gòu)成病毒殼蛋白的主要抗原多肽，誘生中和抗體。HAV在體外抵抗力較強(qiáng)，在-20℃條件下保存數(shù)年，其傳染性不變，能耐受56℃30分鐘的溫度及PH3的酸度;

乙型肝炎病毒(HBV)

是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科(hepadnavividae)，是直徑42nm的球形顆粒。又名Dane顆粒，有外殼和核心兩部分。外殼厚7-8nm，有表面抗原(HBsAg)，核心直徑27nm，含有部分雙鏈，部分單鏈的環(huán)狀DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因組約含3200個(gè)堿基對(duì)。長(zhǎng)鏈的長(zhǎng)度固定，有一缺口(nick)此處為DAN聚合酶;短鏈的長(zhǎng)度不定。當(dāng)HVB復(fù)制時(shí)，內(nèi)源性DNA聚合酶修補(bǔ)短鏈，使之成為完整的雙鏈結(jié)構(gòu)，然后進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。HBV DNA的長(zhǎng)鏈有4個(gè)開(kāi)放性讀框(ORF)，即S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。S區(qū)包括前S1前S2和S區(qū)基因，編碼前S1、前S2和S三種外殼蛋白;C區(qū)以包括前C區(qū)，C區(qū)基因編碼HBcAg蛋白，前C區(qū)編碼一個(gè)信號(hào)肽，在組裝和分泌病毒顆粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用;P基因編碼DNA聚合酶;X基因的產(chǎn)物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短鏈不含開(kāi)放讀框，因此不能編碼蛋白。

乙型肝炎患者血清在顯微鏡的觀察下可查見(jiàn)3種顆粒：①直徑22nm的小球形顆粒;②管狀顆粒，長(zhǎng)約100～700nm，寬約22nm;③直徑為42nm的大球形顆粒。小球形顆粒。小球形顆粒及管狀顆粒均為過(guò)剩的病毒外殼，含表面抗原，大球形顆粒即病毒顆粒，有實(shí)心與空心兩種，空心顆粒缺乏核酸。

1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗—HBs)

HBsAg存在于病毒顆粒的外殼以及小球形顆粒和管狀顆粒。于感染后2-12周，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高前，即可由血內(nèi)測(cè)到，一般持續(xù)4～12周，至恢復(fù)期消失，但感染持續(xù)者可長(zhǎng)期存在。HBsAg無(wú)感染性而有抗原性，能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBs.在HBsAg自血中消失后不久或數(shù)星期或數(shù)月，可自血中測(cè)到抗—HBs，抗HBs出現(xiàn)后其滴度逐漸上升，并可持續(xù)存在多年。抗-HBs對(duì)同型感染具有保護(hù)作用。近期感染者所產(chǎn)生的抗-HBs屬I(mǎi)gM，而長(zhǎng)期存在血中的為抗-HBsIgG.

2.乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和核心抗體(抗-HBc)

HBcAg主要存在于受染的肝細(xì)胞核內(nèi)，復(fù)制后被釋至胞漿中，由胞漿中形成的HBsAg包裹，裝配成完整的病毒顆粒后釋放入血。血液中一般不能查到游離的HBcAg.血中的Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。

HBVDNA聚合酶 存在于Dane顆粒核心內(nèi)，是一種依賴(lài)于DNA的DNA聚合酶，其功能與修補(bǔ)及延伸雙鏈DNA的短鏈有關(guān)。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV增殖。在急性乙肝的潛伏期內(nèi)，血清ALT升高之前，血清DNA聚合酶活力即已升高，因此，DNA聚合酶活力測(cè)定具有早期診斷意義。急性肝炎患者在發(fā)病1個(gè)月后若HBVDNA聚合酶活力仍持續(xù)升高，是肝炎轉(zhuǎn)為慢性的征兆。

3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)和e抗體-(HBe)

HBeAg是以隱蔽形式存在HBV核心中的一種可溶性蛋白，其編碼基因相互重疊，是HBcAg的亞成分。在感染HBV后，HBeAg可與HBsAg同時(shí)或稍后出現(xiàn)于血中，其消失則稍早于HBsAg.HBsAg僅存在于HBsAg陽(yáng)性者的血液中，通常伴有肝內(nèi)HBVDNA的復(fù)制，血中存在較多Dane顆粒和HBVDNA聚合酶活性增高，因此，HBeAg陽(yáng)性是病毒活動(dòng)性復(fù)制的重要指標(biāo)，傳染性高。

丙型肝炎病毒(HCV)

是一種具有脂質(zhì)外殼的RNA病毒，直徑50-60nm，其基因組為10kb單鏈RNA分子。HCV的基因編碼區(qū)可分為結(jié)構(gòu)區(qū)與非結(jié)構(gòu)區(qū)兩部分，其非結(jié)構(gòu)區(qū)易發(fā)生變異。HCV與HBV及HDV無(wú)同源性，可能是黃病毒屬中分化出來(lái)的一種新病毒。本病毒經(jīng)加熱100℃10分鐘或60℃10小時(shí)或甲醛1：100037℃96小時(shí)可滅活。HCV細(xì)胞培養(yǎng)尚未成功，但HCV克隆已獲成功。HCV感染者血中的HCV濃度極低，抗體反應(yīng)弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周陽(yáng)轉(zhuǎn)，至肝功能恢復(fù)正常時(shí)消退，而慢性患者抗-HCV可持續(xù)多年。

丁型肝炎病毒(HDV)

是一種缺陷的嗜肝單鏈RNA病毒，需要HBV的輔助才能進(jìn)行復(fù)制，因此HDV現(xiàn)HBV同時(shí)或重疊感染。HDV是直徑35-37nm的小園球狀顆粒，其外殼為HBsAg，內(nèi)部由HDAg和一個(gè)1.7kb的RNA分子組成。HDAg具有較好的抗原特異性。感染HDV后，血液中可出現(xiàn)抗-HD.前已知HDV只有一個(gè)血清型。HDV有高度的傳染性，及很強(qiáng)的致病力。HDV感染可直接造成肝細(xì)胞損害，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中黑猩猩和美洲旱獺可受染，我國(guó)已建立東方旱獺HDV感染實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。

戊型肝炎病毒(HEV)

為直徑27-34nm的小RNA病毒。在氯化銫中不穩(wěn)定，在蔗糖梯度中的沉降系數(shù)為183S.HDV對(duì)氯仿敏感，在4℃或—20℃下易被破壞，在鎂或錳離子存在下可保持其完整性，在鹼性環(huán)境中較穩(wěn)定。HDV存在于替伏末期及發(fā)病初期的患者糞便中。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中恒河猴易感，國(guó)產(chǎn)獼猴感染已獲成功。