2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)之肺癆：

肺癆的病因病機(jī)

肺癆是一種由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等癥為主要臨床表現(xiàn)、具有傳染性的慢性消耗性疾病。

肺癆相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核，是肺病中的常見病。據(jù)1985年全國性結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，本病患病率為550/10萬，平均死亡率在30/10萬左右。中醫(yī)治療肺癆著眼于從整體上辨證論治，針對(duì)患者不同體質(zhì)和疾病的不同階段，采取與之相適應(yīng)的治療方法，目前臨床多結(jié)合抗癆西藥治療，可以收到標(biāo)本兼顧，恢復(fù)健康的結(jié)果。

中醫(yī)學(xué)對(duì)肺癆的認(rèn)識(shí)歷史悠久，且逐漸深化。《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》等醫(yī)籍中無肺癆病，大多歸于“虛損”、“虛勞”一類病證中，并描述了與肺癆主癥相似的臨床表現(xiàn)，如《靈樞·玉版》篇說：“咳，脫形；身熱，脈小以疾”。晉代《肘后備急方》進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性，指出“死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門”，并創(chuàng)立“尸注”、“鬼注”之名。唐代《備急千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇章，明確了本病病位在肺，指出本病的病因是“勞熱生蟲在肺”?！锻馀_(tái)秘要》對(duì)本病的臨床表現(xiàn)觀察尤為詳細(xì)，指出本病有骨蒸、煩躁、食無味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀，還指出本病可見“腹中有塊，或腦后近下兩邊有小結(jié)”等兼癥。由于本病的傳染性和諸多癥狀，故有很多名稱，如尸疰、勞疰、蟲疰、傳尸、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等，直到宋代《三因極一病證方論》始以“癆瘵”定名，并指出與予事而憂則肺勞為各一門類，不可不知，從發(fā)病學(xué)上把癆瘵與一般的虛勞進(jìn)行了界定。病因方面，在唐代關(guān)于肺蟲說的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說；在治療方面，《仁齋直指方》已提出“治瘵疾，殺瘵蟲”的重要觀點(diǎn)。元代葛可久《十藥神書》為我國現(xiàn)存的第一部治療肺癆的專著?！兜は姆?middot;癆瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說，突出病理重點(diǎn)，確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫(yī)學(xué)入門·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六癥間作，重者六癥兼作”，概要地提示了本病的6個(gè)主癥?！夺t(yī)學(xué)正傳·勞極》確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則，迄今仍然對(duì)肺癆病的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

肺癆的臨床表現(xiàn)及診斷

一、臨床表現(xiàn)

癆蟲侵蝕肺臟所引起的臨床表現(xiàn)，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要癥狀，這些癥狀可出現(xiàn)于肺癆的各種類型，各癥可以間作，或相繼發(fā)生，或同時(shí)兼見。但早期或病變輕微者常無明顯癥狀，有癥狀者均為病變活動(dòng)時(shí)或病變較重者。

咳嗽，系肺陰不足所致，因此常表現(xiàn)為干咳，少痰，伴咽燥口干，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)；但也有因脾虛生痰，痰濕阻肺所致，故也可以出現(xiàn)咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等癥；更有少數(shù)表現(xiàn)為痰熱咳嗽，癥見痰黃且稠，或痰中帶血。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理咯血，多由于熱傷肺絡(luò)，癥見血色鮮紅，咯血量多；也可挾有瘀血，癥見少量咯血，時(shí)發(fā)時(shí)止，血色暗或帶紫色血塊。發(fā)熱，為陰虛生內(nèi)熱，多表現(xiàn)為午后發(fā)熱，一般表現(xiàn)為低熱（38.5℃以下），或僅自覺五心煩熱，好象熱從骨髓中蘊(yùn)蒸而出，故又稱骨蒸，面顴紅赤，但也有高熱者。發(fā)熱時(shí)間多從午后開始，夜熱早涼，發(fā)作有時(shí)，故稱潮熱。盜汗，為內(nèi)熱蒸騰，逼津外出，表現(xiàn)為人睡后，汗出遍身，醒后則汗止。唯汗后衣被皆濕，疲乏無力感益加明顯?；颊咭嗫杀憩F(xiàn)為氣陰兩虛，形寒乏力，易汗肢冷，飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削，晚期則形消骨立，男性多見遺精，女性多見月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。

二、診斷

1、初期僅感疲乏無力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦。病重者可出現(xiàn)咯血，潮熱，顴紅，形體明顯消瘦等癥。

2、有與肺癆患者密切接觸史。

3、病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。

4、痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌多呈陽性。

5、X線攝片可見肺部結(jié)核病灶。

6、血沉增快，結(jié)核菌素皮試呈強(qiáng)陽性有助于診斷。

三、鑒別診斷

1、虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯(lián)系，肺癆可發(fā)展為虛損，故《金匱要略》將之列為虛勞范疇，但兩者是有區(qū)別的。肺癆主要病變?cè)诜?，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點(diǎn)，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，病程較長，病勢(shì)纏綿，病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點(diǎn)，是多種慢性虛損病證的總稱。

2、肺痿肺癆與肺痿兩者病位均在肺，但肺痿是多種肺部慢性疾患后期的轉(zhuǎn)歸，如肺癰、肺癆、咳嗽日久等，若導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成肺痿。肺癆晚期，如出現(xiàn)干咳、咯吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿，故《外臺(tái)秘要》稱肺癆為肺痿疾。

肺癆的辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

1、辨病性肺癆病理性質(zhì)以本虛為主，亦可見標(biāo)實(shí)。本虛為陰虛，病變進(jìn)程中可發(fā)展為氣陰兩虛，陰陽兩虛；標(biāo)實(shí)為火熱，痰濁和瘀血。故應(yīng)辨別虛實(shí)的屬性，是否相互兼夾及其主次關(guān)系。

2、辨病位肺癆的主臟在肺，在病變過程中“其邪輾轉(zhuǎn)，乘于五臟”。故應(yīng)辨別病位是尚限于肺臟，或已經(jīng)“輾轉(zhuǎn)”于其他臟，尤其是重點(diǎn)關(guān)注肺與脾、腎的關(guān)系。

3、辨主癥肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為四大主癥，故應(yīng)辨別主癥間的主次輕重，以便在治本的基礎(chǔ)上為對(duì)癥處理提供依據(jù)。

二、治療原則

補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補(bǔ)虛培元，旨在增強(qiáng)正氣，以提高抗病能力，促進(jìn)疾病的康復(fù)。就病理性質(zhì)而言，補(bǔ)虛以滋陰為主，若合并氣虛、陽虛者，則當(dāng)同時(shí)兼顧益氣、溫陽；就臟腑而言，補(bǔ)虛重在補(bǔ)肺，并注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補(bǔ)益脾腎?？拱A殺蟲，旨在針對(duì)本病的特異病因進(jìn)行治療。正如《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》所說：“治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本；一則補(bǔ)虛，以復(fù)其真元。”另外，還應(yīng)適時(shí)結(jié)合清火、祛痰、止血等法進(jìn)行治療。

三、分證論治

肺陰虧虛

癥狀：干咳，咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶血絲或血點(diǎn)，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤肺，殺蟲止咳。

方藥：月華丸。

本方是治肺癆的基本方，具有補(bǔ)虛抗癆，滋陰鎮(zhèn)咳，化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤肺；百部、獺肝、川貝潤肺止嗽，兼能殺蟲；桑葉、白菊花清肺止咳；阿膠、三七止血和營；茯苓、山藥健脾補(bǔ)氣，以資生化之源。

若咳嗽頻繁而痰少質(zhì)粘者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡(luò)止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。

陰虛火旺

癥狀：嗆咳氣急，痰少質(zhì)粘，或吐稠黃痰，量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：百合固金湯。

方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤肺生津；當(dāng)歸、芍藥柔潤養(yǎng)血；桔梗、貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱；百部、白及補(bǔ)肺止血，抗癆殺蟲；龜板、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋養(yǎng)肺腎之陰，培其本元。骨蒸勞熱日久不退，可合用清骨散或秦艽鱉甲散。

若火旺較甚，熱勢(shì)明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅(jiān)陰。痰熱蘊(yùn)肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱?？┭^著者去當(dāng)歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、郁金等化瘀和絡(luò)正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。

氣陰耗傷

癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗并見，面色觥白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質(zhì)嫩紅，或舌淡有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：保真湯。

方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)肺益脾，培土生金；天冬、麥冬、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍以育陰養(yǎng)營，填補(bǔ)精血；地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱；厚樸、陳皮理氣運(yùn)脾。并可加白及、百部以補(bǔ)肺殺蟲?？人蕴迪?，可加紫菀、款冬花、蘇子溫潤止嗽。夾有濕痰癥狀者，可加半夏、陳皮以燥濕化痰?？┭慷嗾呖勺眉踊ㄈ锸?、蒲黃、仙鶴草、三七配合補(bǔ)氣藥以止血攝血。如納少腹脹，大便溏薄等脾虛癥狀明顯者，酌加扁豆、薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品，以免妨礙脾之健運(yùn)，必要時(shí)可佐陳皮、麥芽等以助脾運(yùn)。

陰陽兩虛

癥狀：咳逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)淡或光嫩少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。

治法：滋陰補(bǔ)陽。

方藥：補(bǔ)天大造丸。

全方肺脾腎兼顧，·陰陽雙補(bǔ)。方中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓以補(bǔ)肺脾之氣；白芍、地黃、當(dāng)歸、枸杞、龜板培補(bǔ)陰精以滋養(yǎng)陰血；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓；棗仁、遠(yuǎn)志斂陰止汗，寧心止悸。

若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)火暖土，此時(shí)忌投地黃、阿膠、當(dāng)歸等滋膩潤腸之晶。

此外，各證可結(jié)合單方、驗(yàn)方治療。如：

白及散（南京中醫(yī)學(xué)院附院方）：白及、百部、牡蠣、炮山甲等分研粉，如病情嚴(yán)重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。

芩部丹（上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院方）：黃芩18g，百部、丹參各9g，湯劑，每日l劑。

律草合劑（《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）：律草1500g，百部、白及各500g，夏枯草250g，白糖2000g，反復(fù)加水蒸餾濃縮至5刪nd，每天500nd，分3次服。