精神病學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)主要體現(xiàn)在多種因素限制了精神病人直接參與教學(xué)，而通過(guò)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）可模擬精神病人應(yīng)用于課堂教學(xué)、實(shí)習(xí)教學(xué)以及臨床考核中，能有效解決精神病學(xué)教學(xué)中的這些難題。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）又稱模擬病人，一般認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）是指并未患所模擬疾病的健康人，通過(guò)培訓(xùn)掌握了一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)后，具備扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者的能力，參與對(duì)醫(yī)學(xué)生的評(píng)估、考核等工作。國(guó)外，精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）較多應(yīng)用于在精神病學(xué)的教學(xué)評(píng)估、訓(xùn)練或考核¨“，我國(guó)精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)始于20世紀(jì)90年代初，主要應(yīng)用在客觀標(biāo)準(zhǔn)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中的精神科站點(diǎn)以及精神檢查技能的考核等，已取得良好效果。

一、精神病學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)

精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，但又有別于其他臨床學(xué)科，精神疾病的臨床表現(xiàn)較多在癥狀本身，缺乏相應(yīng)的體征或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)精神病學(xué)概念眾多且較為抽象，不接觸病人學(xué)生無(wú)法理解。

精神病學(xué)臨床教學(xué)有其難點(diǎn)，一是從倫理和法律要求來(lái)說(shuō)，需要對(duì)來(lái)訪者的隱私加以保護(hù)，很多患者也不愿對(duì)助陣醫(yī)生以外的人暴露自己的真實(shí)心理世界，更不接受實(shí)習(xí)醫(yī)師檢查，讓帶教老師無(wú)法示教；二是同一種精神疾病可能在不同患者身上體現(xiàn)出截然不同的表現(xiàn)，或者呈現(xiàn)出不典型的表現(xiàn)，讓醫(yī)學(xué)生無(wú)所適從，三是從安全考慮，如果病人現(xiàn)場(chǎng)失控，無(wú)法保證學(xué)生安全。

面對(duì)這些特點(diǎn)和難點(diǎn)，國(guó)內(nèi)的同道在精神病學(xué)的教學(xué)上有了一些有益的嘗試，譬如角色扮演、結(jié)合案例教學(xué)、多媒體教學(xué)等，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，我們也嘗試著將標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）引入精神病學(xué)的教學(xué)中。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

1、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在精神科應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）應(yīng)用于精神病學(xué)教學(xué)有一定優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榫窦膊〉呐R床表現(xiàn)較多體現(xiàn)在癥狀上，其心理狀態(tài)可以通過(guò)言語(yǔ)的形式內(nèi)容、面部的表情、肢體的動(dòng)作等表達(dá)，很少甚至沒(méi)有相應(yīng)的體征或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，所以精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）很少有模擬“死角”，更適合模擬，比如表現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)可做“傾聽(tīng)狀”，情緒低落時(shí)可表現(xiàn)“愁容”“流淚”等，不像外科很難或無(wú)法模擬“板狀腹”、“骨折”等體征，婦產(chǎn)科很難模擬孕婦的胎音，內(nèi)科很難模擬早搏、胸腹水等。

2、精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的應(yīng)用領(lǐng)域

2.1 課堂教學(xué)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）

根據(jù)教學(xué)大綱要求，教師首先確定講授何種病種時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），一般應(yīng)該選擇需要掌握的病種，教師在課前與標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）溝通是備課的一部分，設(shè)想各種可能的情況及應(yīng)對(duì)策略。在常規(guī)課堂授課時(shí)，穿插使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬教學(xué)，學(xué)生扮演醫(yī)生角色，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）按照病例劇本要求模擬病人癥狀，接受學(xué)生的病史詢問(wèn)、精神檢查，允許學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行互動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）也可以現(xiàn)場(chǎng)咨詢提問(wèn)學(xué)生，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的交流。

由于學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）有互動(dòng)過(guò)程，會(huì)占用一定時(shí)間，時(shí)間不易控制，所以應(yīng)合理分配課時(shí)比重。

2.2 實(shí)習(xí)教學(xué)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）

目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校對(duì)精神科實(shí)習(xí)的安排不統(tǒng)一，大多分兩種情形：一種是安排實(shí)習(xí)，精神科病房實(shí)習(xí)兩周；另一種是不安排實(shí)習(xí)，課后病房見(jiàn)習(xí)1-4次，1.5-2小時(shí)／次。前者學(xué)生可以見(jiàn)到較多精神科常見(jiàn)病，尤其是重癥精神病，但有些輕型精神障礙如焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐懼癥、睡眠障礙、進(jìn)食障礙、應(yīng)激障礙、癔癥等在病房中很難看到，后者因時(shí)間所限也只能看到幾個(gè)病種。所以在實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，對(duì)發(fā)病率高但病房少見(jiàn)的病種可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬教學(xué)，對(duì)見(jiàn)不到但應(yīng)該掌握的病種也可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬教學(xué)。

焦慮障礙是精神科的常見(jiàn)病，主要包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、廣場(chǎng)恐懼癥等，由于這幾個(gè)病種癥狀相近，很難鑒別，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬各個(gè)病種現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，有助于診斷和鑒別診斷，從而提高學(xué)生對(duì)焦慮障礙的掌握程度。

醫(yī)患溝通能力是臨床醫(yī)生的重要技能，但我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)于醫(yī)患溝通技能的教學(xué)重視不夠，僅在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程有所涉及，缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生的系統(tǒng)培訓(xùn)。目前國(guó)內(nèi)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》的授課任務(wù)大都由精神科醫(yī)生承擔(dān)，所以醫(yī)學(xué)生在精神科實(shí)習(xí)階段，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬各種情境，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的交流技巧、“壞消息”告知等醫(yī)患溝通能力。

2.3 OSCE中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）

OSCE是一種國(guó)際上較為流行的對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生、低年醫(yī)生進(jìn)行臨床能力考核的一種方法，精神科常是OSCE不可或缺的一站。通過(guò)多站式考核方式，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、虛擬病人、計(jì)算機(jī)等手段，公正、客觀地評(píng)價(jià)應(yīng)試者的臨床技能。目前OSCE考試在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用，除了用于對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生考試外，美國(guó)、加拿大、英國(guó)等國(guó)家在住院醫(yī)生和職業(yè)醫(yī)師的臨床技能考核中也使用SCE考核形式，2003年我國(guó)國(guó)內(nèi)八所的醫(yī)學(xué)院校在紐約美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（China Medical Board，CMB）的資助、指導(dǎo)下成功舉行了OSCE考核，考核科目包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、精神科等，其中精神科設(shè)計(jì)了抑郁癥、精神分裂癥、躁狂癥、驚恐障礙、社交恐懼癥、強(qiáng)迫癥等6個(gè)病種模型由標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬，另外，精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）還可以用來(lái)考核病史采集、精神檢查、心理治療、醫(yī)患溝通等技能。

三、精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的培訓(xùn)

1、精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的選擇

精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）大多通過(guò)招募而來(lái)，選擇標(biāo)準(zhǔn)：第一，有為醫(yī)學(xué)事業(yè)奉獻(xiàn)的精神，這點(diǎn)和其他科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的要求是一樣的。第二，以中青年為主，因?yàn)榫窨瞥Ｒ?jiàn)病多在中青年，以后培訓(xùn)時(shí)可進(jìn)行多病種模擬。第三，身體健康，尤其心理健康，筆者曾碰到一個(gè)患有精神分裂癥的應(yīng)聘者，他應(yīng)聘的目的是為了治好自己的病。第四，有一定表演能力，最好有表演基礎(chǔ)。第五，原則上為非醫(yī)務(wù)人員，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)換“病人角色”時(shí)常常很難規(guī)避專業(yè)術(shù)語(yǔ)及思維，但是，由于醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)具備一定的專業(yè)知識(shí)，培訓(xùn)成本較低，如果能夠注意上述問(wèn)題，仍然可以作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的候選人。

2、精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的培訓(xùn)與考核

精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的培訓(xùn)是個(gè)難點(diǎn)，要投人大量時(shí)間和精力，因?yàn)榫窨浦R(shí)在大眾中的普及還不是很廣，很多人對(duì)精神科的印象是治療“精神病”的，所以在培訓(xùn)時(shí)要讓精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）首先了解精神科的基本知識(shí)，然后通過(guò)閱讀教科書(shū)、看教學(xué)錄像、進(jìn)病房、跟門(mén)診等形式，由淺入深逐步過(guò)渡到所模擬的病種上來(lái)。

培訓(xùn)結(jié)束后，要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行考核，考核時(shí)可模擬一個(gè)門(mén)診場(chǎng)景，由具備高年資精神科住院醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)生作為主診醫(yī)生，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）作為門(mén)診病人接受精神檢查，門(mén)診結(jié)束后由標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和培訓(xùn)老師根據(jù)設(shè)定的項(xiàng)目給住院醫(yī)生打分，要求標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和培訓(xùn)老師的分?jǐn)?shù)相同或接近，通過(guò)一致性檢驗(yàn)，考核合格后才能使用。

四、結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中得到越來(lái)越廣泛的使用，并取得一定成效，雖然精神病學(xué)的課堂教學(xué)、實(shí)習(xí)教學(xué)教學(xué)以及臨床技能考核中也有使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的嘗試，并在標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的培訓(xùn)方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但相對(duì)臨床其他領(lǐng)域精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的使用還不夠深入和廣泛，所以還有很大提升使用的空間。