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[感染與傳染病學]腦真菌性肉芽腫和膿腫

2007-08-21 14:20 醫(yī)學教育網
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  【概述】

  屬深部真菌感染,因此凡能引起深部組織感染的真菌,均可以是本病的致病菌,如隱球菌、曲霉菌、球孢子菌、類球孢子菌、諾卡氏菌、放線菌、莢膜組織胞漿菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德氏霉樣真菌、藻菌等,但以隱球菌和曲霉菌、放線菌多見。近年來,由于抗生素、激素和免疫抑制劑在臨床上廣泛應用,器官組織移值手術推廣,以及醫(yī)務人員對真菌病認識的提高,真菌感染的發(fā)生率有增加趨勢。在自然界中真菌分布很廣泛,很多真菌是條件致病菌,寄生在人體中,當人體抵抗力降低時,它們趁虛而入,可侵犯肺、腦膜和腦、脊髓、皮膚、淋巴結、腸、肝、脾、腎上腺等臟器等。真菌入侵腦的方式,常先從呼吸道吸入,形成肺部病灶,再由肺經血行播散于全身器官和入顱,少數真菌(如曲霉菌、放線菌和芽生菌)可經頭面部的口腔、鼻腔、副鼻竇、眼眶、脊椎骨等處的病灶直接侵入中樞神經系統(tǒng),個別病例可經腰穿、手術植入而發(fā)生腦部真菌感染?;加袉魏送淌杉毎到y(tǒng)惡性腫瘤、糖尿病等病人較易發(fā)生本病。

  【臨床表現(xiàn)】

  病程多為亞急性、慢性或隱襲性發(fā)展,甚可遷延或反復發(fā)作達數十年之久,未經治療者多死亡。臨床表現(xiàn)頗似顱內腫瘤,有高顱壓征和局灶神經征。椎管內感染表現(xiàn)進行性脊髓橫貫性損害??捎邪l(fā)熱,但常不明顯。常伴因腦底蛛網膜粘連引起的交通性腦積水。腦脊液常規(guī),生化檢查可發(fā)現(xiàn)壓力、蛋白和細胞計數增高,但非特異性;頭顱X線攝片、同位素腦掃描、腦血管造影等僅顯示顱內占位跡象,不能確定占位的性質。腦CT表現(xiàn)與化膿性腦膿腫相同,包膜可有或無增強,肉芽腫則呈等或略高密度病灶,中等增強,可有或無鈣化。周圍腦水腫常不明顯(圖55-5)。因此,單純根據臨床表現(xiàn)和上述檢查難以診斷本病,診斷的重要依據是:腦脊液涂片染色、培養(yǎng)和接種或腦組織和肉芽組織標本的病理檢查,以發(fā)現(xiàn)病原菌。真菌皮膚試驗陽性反應,其他器官、組織發(fā)現(xiàn)真菌感染有輔助診斷價值,如皮膚瘺道分泌物有黃色、奶油黃、棕色和有時為黑色的"硫磺顆粒"(可把分泌物稀釋于生理鹽水中,取沉積物過濾后尋找),則很可能為放線菌感染。

  【病理說明】

  感染使腦膜局限性或廣泛性形成不規(guī)則的肉芽腫,淋巴細胞,漿細胞或多核巨細胞浸潤。腦呈不同程度的水腫,霉菌沿血管周圍和軟腦膜下聚集,形成多數小囊樣病灶,呈急性或慢性化膿性炎癥反應,甚至形成腦膿腫或肉芽腫,多位于腦實質內,偶見腦室內。在膿腫和肉芽腫中可見大量霉菌體或菌絲。不同種類的霉菌感染,引起的病理變化也不相同,白色念珠球菌常引起小灶性化膿和肉芽腫;隱球菌早期形成膠凍樣病變,無纖維包膜,晚期則形成肉芽腫;放線菌主要形成多發(fā)性膿腫和肉芽腫,膿腫壁呈黃色,膿液含"硫磺顆粒".慢性病程者常有廣泛腦萎縮。

  【治療說明】

  以手術切除肉芽腫或膿腫為主,術后輔以藥物治療。藥物有:[醫(yī)學 教育網 搜集整理]

 ?。?)二性霉素B:對隱球菌、球孢子菌、念珠菌等效果較好。劑量從0.25mg/kg開始,溶于5%葡萄糖溶液中靜脈點滴,逐漸增至1mg/kg,使在3個月內總劑量達2~4g.滴注速度應緩慢,避光。由于本藥不易透過血腦屏障,故常同時鞘內給藥。方法:取二性霉素B0.25mg溶于等滲鹽水1ml內,然后用5~10ml腦脊液再稀釋后緩慢、分次注入鞘內。一般鞘內給藥1次最大劑量為1mg,每周注射2次。應用本藥前給予地塞米松和非乃根等,可減輕藥物反應。

 ?。?)制霉菌素:對隱球菌、念珠菌等效果較好。劑量:成人200~400萬U/d,兒童12.5~25萬U/次,分2~4次口服。

 ?。?)克霉唑(三苯甲咪唑):對念珠菌、球孢子菌等有效。劑量:成人每天50~60mg/kg,兒童每天20~60mg/kg,分3次口服。

 ?。?)曲古霉素:對隱球菌、芽生菌、念珠菌有效。劑量:20~40萬U/d,分3~4次口服。

 ?。?)5-氟胞苷:作用同二性霉素B,但它能通過血腦屏障,對肝、腎均有損害。劑量:每天100~200mg/kg,一般應用6~8周。

 ?。?)抗生素:大劑量青霉素、林可霉素、氯霉素對放線菌感染有效。

  (7)Ketoconazole: 對球孢子菌、組織胞漿菌有效。劑量:200~1200mg/d.

  上述藥物應用的期限視病情而定,并應根據腦脊液常規(guī),生化,涂片檢查和培養(yǎng)結果決定是否停藥。用藥期間要注意藥物的副作用,并調整全身情況,增強機體抵抗力,消除引起真菌感染的原因,這樣才易于提高治療效果。

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