第八節(jié)　絲蟲(chóng)

　　絲蟲(chóng)（filaria）是由吸血節(jié)肢動(dòng)物傳播的一類寄生性線蟲(chóng)。成蟲(chóng)寄生在脊椎動(dòng)物終宿主的淋巴系統(tǒng)、皮下組織、腹腔、胸腔等處。雌蟲(chóng)為卵胎生，產(chǎn)出帶鞘或不帶鞘的微絲蚴（microfilaria）。大多數(shù)微絲蚴出現(xiàn)于血液中，少數(shù)出現(xiàn)于皮內(nèi)或皮下組織。幼蟲(chóng)在某些吸血節(jié)肢動(dòng)物中間宿主體內(nèi)進(jìn)行發(fā)育。當(dāng)這些中間宿主吸血時(shí)，成熟的感染期幼蟲(chóng)即自其喙逸出，經(jīng)皮膚侵入終宿主體內(nèi)發(fā)育為成蟲(chóng)。寄生在人體的絲蟲(chóng)已知有8種，即：班氏吳策線蟲(chóng)[Wuchereria 　bancrofti（Cobbold，1877）]（班氏絲蟲(chóng)）、馬來(lái)布魯線蟲(chóng)[Brugia 　malayi（Brug，1927）]（馬來(lái)絲蟲(chóng)）、帝汶布魯線蟲(chóng)[Brugia tinori ?。≒artono　et　al，1977）]（帝汶絲蟲(chóng)）、旋盤尾絲蟲(chóng)[Onchocerca 　volvulus（Leukart，1893）]（盤尾絲蟲(chóng)）、羅阿羅阿絲蟲(chóng)[Loa loa（Cobbold，1864）]（羅阿絲蟲(chóng)）、鏈尾唇棘線蟲(chóng)[Dipetalonema 　streptocerca（Macfie　&　Corson，1922]（鏈尾絲蟲(chóng)）、?，F(xiàn)唇棘線蟲(chóng)[Dipetalonema 　perstans（Manson，1891）]（?，F(xiàn)絲蟲(chóng)）、和奧氏曼森線蟲(chóng)[Mansonella 　ozzardi（Manson，1892）]（奧氏絲蟲(chóng)）。它們的寄生部位、傳播媒介、致病性及地理分布見(jiàn)表16－4.

表16－4人體寄生絲蟲(chóng)的致病性、傳播媒介與分布

　　由班氏絲蟲(chóng)及馬來(lái)絲蟲(chóng)引起的淋巴絲蟲(chóng)?。↙ymphatic filariasis）及由盤尾絲蟲(chóng)所致的“河盲癥（river 　blindness）”是嚴(yán)重危害人體健康的絲蟲(chóng)病。在我國(guó)僅有班氏絲蟲(chóng)和馬來(lái)絲蟲(chóng)。近年來(lái)，從回國(guó)的人員中曾發(fā)現(xiàn)感染羅阿絲蟲(chóng)和?，F(xiàn)絲蟲(chóng)的少數(shù)病例。

　　班氏吳策線蟲(chóng)和馬來(lái)布魯線蟲(chóng)

　　絲蟲(chóng)病在我國(guó)早有記載，如隋唐時(shí)代（公元589～907年）的醫(yī)書(shū)中關(guān)于猞?。馨凸苎祝?、蒾病（象皮腫）及膏熱、熱淋（乳糜尿）等的描述，以及“小便白如米汁”“癩疝重墜，囊大如斗”等記載均為絲蟲(chóng)病的歷史資料。

　　兩種絲蟲(chóng)引起絲蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)很相似，急性期為反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎、淋巴結(jié)炎和發(fā)熱，慢性期為淋巴水腫和象皮腫，嚴(yán)重危害流行區(qū)居民的健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。據(jù)國(guó)外80年代后期資料估計(jì)全世界有27億人生活在有淋巴絲蟲(chóng)病流行的國(guó)家中，其中9.05億人生活在有感染威脅的流行區(qū)，9.02千萬(wàn)人感染了淋巴絲蟲(chóng)病，其中班氏絲蟲(chóng)病的人數(shù)約有8.16千萬(wàn)。

　　班氏絲蟲(chóng)是寄生人體的絲蟲(chóng)中最普遍的一種絲蟲(chóng)。Demarquay（1863）在巴黎首次從一來(lái)自哈瓦那患者陰囊鞘膜積液中發(fā)現(xiàn)本蟲(chóng)微絲蚴。成蟲(chóng)最早是由Bancroft在1876年于澳大利亞布里斯班一個(gè)中國(guó)患者的手臂淋巴膿腫中發(fā)現(xiàn)一條死蟲(chóng)，其后他又從一鞘膜積液患者的精索獲得4條活雌蟲(chóng)。Meadow（1871）最早描述了我國(guó)浙江寧波一帶的象皮腫病人；自1872～1878年Manson在福建廈門發(fā)現(xiàn)很多陰囊象皮腫患者，并在鞘膜積液內(nèi)找到微絲蚴及一段雌蟲(chóng)。Manson（1877，1879）在廈門首次描述絲蟲(chóng)是蚊子傳播和微絲蚴具有夜現(xiàn)周期性的兩個(gè)重要發(fā)現(xiàn)。Bancroft（1899）和Low（1900）發(fā)現(xiàn)蚊體內(nèi)發(fā)育成熟的絲蟲(chóng)幼蟲(chóng)可從蚊喙逸出，經(jīng)皮膚鉆入人體發(fā)育為成蟲(chóng)。從而澄清了班氏絲蟲(chóng)生活史中的宿主關(guān)系和傳播途徑。

　　馬來(lái)絲蟲(chóng)引起的馬來(lái)絲蟲(chóng)病，流行僅限于亞洲。1940年Rao和Maplestone首次在一名印度患者的前臂囊腫中發(fā)現(xiàn)本蟲(chóng)的兩條雌蟲(chóng)和兩雄蟲(chóng)。馮蘭洲（1933）首先發(fā)現(xiàn)我國(guó)有馬來(lái)絲蟲(chóng)流行，又于1934年證實(shí)中華按蚊和常型曼蚊為其傳播媒介。

　　形態(tài)

　　1.成蟲(chóng)　兩種成蟲(chóng)的形態(tài)相似。蟲(chóng)體乳白色，細(xì)長(zhǎng)如絲線，體長(zhǎng)不到1cm，雌蟲(chóng)大于雄蟲(chóng)，體表光滑。頭端略膨大，呈球形或橢球形，口在頭頂正中，周圍有兩圈乳突。雄蟲(chóng)尾端向腹面卷曲成圓，泄殖腔周圍有數(shù)對(duì)乳突，從中伸出長(zhǎng)短交合刺各一根。雌蟲(chóng)尾端鈍圓，略向腹面彎曲，生殖系統(tǒng)為雙管型，陰門靠近頭端的腹面，卵巢信于蟲(chóng)體后部。子宮粗大，幾乎充滿蟲(chóng)體，子宮近卵巢段含大量卵細(xì)胞，向前逐漸成為不同發(fā)育程度的蟲(chóng)卵，成熟蟲(chóng)卵殼薄而透明，內(nèi)含卷曲的幼蟲(chóng)。在向陰門移動(dòng)的過(guò)程中，幼蟲(chóng)伸直，卵殼隨之伸展成為鞘膜而被于幼蟲(chóng)體表，此幼蟲(chóng)稱為微絲蚴。

　　2.微絲蚴（圖15－19）　蟲(chóng)體細(xì)長(zhǎng)，頭端鈍圓，尾端尖細(xì)，外被有鞘膜。體內(nèi)有很多圓形或橢圓形的體核，頭端無(wú)核區(qū)為頭間隙，在蟲(chóng)體前端1／5處的無(wú)核區(qū)為神經(jīng)環(huán)，尾逐漸變細(xì)，近尾端腹側(cè)有肛孔。尾端有無(wú)尾核因種而異。以上結(jié)構(gòu)在兩種微絲蚴有所不同，其鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表16－5.

　　3.感染期幼蟲(chóng)　又稱絲狀蚴，寄生于蚊體內(nèi)。蟲(chóng)體細(xì)長(zhǎng)，活躍。班氏絲狀蚴平均長(zhǎng)1.617mm，馬來(lái)絲狀蚴平均長(zhǎng)1.304mm.

圖16－19　絲蟲(chóng)微絲蚴

表16－5班氏與馬來(lái)微絲蚴形態(tài)鑒別

　　生活史

　　班氏絲蟲(chóng)和馬來(lái)絲蟲(chóng)的生活史基本相似，都需要經(jīng)過(guò)兩個(gè)發(fā)育階段，即幼蟲(chóng)在中間宿主蚊體內(nèi)的發(fā)育及成蟲(chóng)在終宿主人體內(nèi)的發(fā)育（圖16－20）。

圖16－20　絲蟲(chóng)生活史

　　1.在蚊體內(nèi)的發(fā)育　當(dāng)蚊叮吸帶有微絲蚴的患者血液時(shí)，微絲蚴隨血液進(jìn)行蚊胃，約經(jīng)1～7小時(shí)，脫去鞘膜，穿過(guò)胃壁經(jīng)血腔侵入胸肌，在胸肌內(nèi)經(jīng)2～4天，蟲(chóng)體活動(dòng)減弱，縮短變粗，形似臘腸，稱臘腸期幼蟲(chóng)。其后蟲(chóng)體繼續(xù)發(fā)育，又變?yōu)榧?xì)長(zhǎng)，內(nèi)部組織分化，其間蛻皮2次，發(fā)育為活躍的感染期絲狀蚴。絲狀蚴離開(kāi)胸肌，又變?yōu)榧?xì)長(zhǎng)，內(nèi)部組織分化，其間蛻皮2次，發(fā)育為活躍的感染期絲狀蚴。絲狀蚴離開(kāi)胸肌，進(jìn)入蚊血腔，其中大多數(shù)到達(dá)蚊的下唇，當(dāng)蚊再次叮人吸血時(shí)，幼蟲(chóng)自蚊下唇逸出，經(jīng)吸血傷口或正常皮膚侵入人體。

　　在蚊體寄生階段，幼蟲(chóng)僅進(jìn)行發(fā)育并無(wú)增殖。微絲蚴侵入蚊體后很多在胃內(nèi)即可被消滅，有的可隨蚊的排泄物排出，最后能形成感染期幼蟲(chóng)而到達(dá)蚊下唇者為數(shù)不多。微絲蚴對(duì)蚊體也有一定影響，如機(jī)械損害，吸取蚊體營(yíng)養(yǎng)等。患者血液中微絲蚴密度較高，可使已感染的蚊死亡率增高。故有人認(rèn)為微絲蚴在血液中的密度須達(dá)到15條／20mm3血以上時(shí)，才能使蚊受染，多于100條／20mm3時(shí)，?？芍挛盟劳觥?/P>

　　微絲蚴在蚊體內(nèi)發(fā)育所需的時(shí)間，與溫度和濕度有關(guān)。最適合的溫度為20～30℃，相對(duì)濕度為75％～90％。在此溫、濕度條件下，班氏微絲蚴在易感蚊體內(nèi)約需10～14天發(fā)育成感染期絲狀蚴，馬來(lái)微絲蚴則需6～6.5天。溫度高于35℃或低于10℃，則不利于絲蟲(chóng)幼蟲(chóng)在蚊體的發(fā)育。感染期絲狀蚴入侵人體時(shí)，也需較高的溫、濕度。

　　2.在人體內(nèi)的發(fā)育　感染期絲狀蚴進(jìn)入人體后的具體移行途徑，至今尚未完全清楚。一般認(rèn)為，幼蟲(chóng)可迅速侵入附近的淋巴管，再移行至大淋巴管及淋巴結(jié)，幼蟲(chóng)在此再經(jīng)2次蛻皮發(fā)育為成蟲(chóng)。雌雄成蟲(chóng)?；ハ嗬p繞在一起，以淋巴液為食。成蟲(chóng)交配后，雌蟲(chóng)產(chǎn)出微絲蚴，微絲蚴可停留在淋巴系統(tǒng)內(nèi)，但大多隨淋巴液進(jìn)入血循環(huán)。自感染期幼蟲(chóng)侵入人體至發(fā)育為成蟲(chóng)產(chǎn)生微絲蚴所需的時(shí)間，過(guò)去認(rèn)為班氏絲蟲(chóng)約需1年，但檢查患者淋巴結(jié)組織，最早于感染后3個(gè)月即可查到成蟲(chóng)。據(jù)我國(guó)學(xué)者用周期型馬來(lái)絲蟲(chóng)絲狀蚴人工感染長(zhǎng)爪沙鼠的觀察，雌蟲(chóng)于接種后57天即發(fā)育成熟，63天在鼠腹腔液中可查見(jiàn)微絲蚴。

　　兩種絲蟲(chóng)成蟲(chóng)寄生于人體淋巴系統(tǒng)的部位有所不同。班氏絲蟲(chóng)除寄生于淺部淋巴系統(tǒng)外，多寄生于深部淋巴系統(tǒng)中，主要見(jiàn)于下肢、陰囊、精索、腹股溝、腹腔、腎盂等處。馬來(lái)絲蟲(chóng)多寄生于上、下肢淺部淋巴系統(tǒng)，以下肢為多見(jiàn)。此外兩種絲蟲(chóng)均可有異位寄生，如眼前房、乳房、肺、脾、心包等處，以班氏絲蟲(chóng)較多見(jiàn)。微絲蚴除可在外周血液發(fā)現(xiàn)外，也有在乳糜尿，乳糜胸腔積液、心包積液和骨髓內(nèi)等查到的報(bào)道。

　　兩種絲蟲(chóng)成蟲(chóng)的壽命一般為4～10年，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)40年。微絲蚴的壽命一般約為2～3個(gè)月，有人認(rèn)為可活2年以上。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)微絲蚴可活9個(gè)月以上，在體外4℃下可活6周。

　　人是班氏絲蟲(chóng)唯一的終宿主。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者用班氏絲蟲(chóng)的感染期幼蟲(chóng)人工感染黑脊葉猴、銀葉猴及恒河猴后，均可檢獲到成蟲(chóng)及微絲蚴。Cross（1973）應(yīng)用臺(tái)灣猴作人工感染實(shí)驗(yàn)，結(jié)果可在猴體發(fā)育為成蟲(chóng)，且在末梢血液中檢獲微絲蚴。馬來(lái)絲蟲(chóng)除寄生于人體外，還能在多種脊椎動(dòng)物體內(nèi)發(fā)育成熟。在國(guó)外，能自然感染亞周期型馬來(lái)絲蟲(chóng)的動(dòng)物，有長(zhǎng)尾猴、黑葉猴、群葉猴和葉猴，以及家貓、豹貓、野貓、貍貓、麝貓、穿山甲等，其中葉猴感染率可達(dá)70％。它們所引起的森林動(dòng)物絲蟲(chóng)病，為重要的動(dòng)物源疾病，可發(fā)生動(dòng)物至人的傳播。國(guó)內(nèi)于70年代用周期型馬來(lái)絲蟲(chóng)接種長(zhǎng)爪沙鼠獲得成功，建立了動(dòng)物模型。接種后第57天，雌蟲(chóng)發(fā)育成熟，第60和90天可分別在沙鼠腹腔液和外周血液檢到微絲蚴。此外，實(shí)驗(yàn)證明周期型馬來(lái)絲蟲(chóng)可在人與恒河猴間相互感染，在恒河猴與長(zhǎng)爪沙鼠間亦可相互感染，提示我國(guó)似乎亦存在動(dòng)物傳染源的可能性。

　　人感染絲蟲(chóng)主要是由蚊叮剌吸血經(jīng)皮膚感染的。在絲蟲(chóng)病動(dòng)物模型研究中，發(fā)現(xiàn)感染期幼蟲(chóng)經(jīng)口感染亦能成功；還發(fā)現(xiàn)從落入水中的死蚊體逸出的感染期幼蟲(chóng)經(jīng)口或皮膚接種沙鼠均可獲成功，提示可能還有其他的感染途徑。

　　根據(jù)微絲蚴在外周血液中出現(xiàn)的時(shí)間，可將班氏絲蟲(chóng)和馬來(lái)絲蟲(chóng)分為夜現(xiàn)周期型和亞周期型。周期型的微絲蚴在人體外周血液中的出現(xiàn)有一定的周期性，一般為夜多晝少，它們白天滯留在肺毛細(xì)血管中，夜晚則出現(xiàn)于外周血液，這種現(xiàn)象稱夜現(xiàn)周期性（nocturnal 　periodicity）。兩種微絲蚴在外周血液中出現(xiàn)的高峰時(shí)間略有不同，班氏微絲蚴為晚上10時(shí)至次晨2時(shí)，馬來(lái)微絲蚴為晚上8時(shí)至次晨4時(shí)。世界上流行的絲蟲(chóng)大多具有明顯的夜現(xiàn)周期性，但少數(shù)地區(qū)其周期性可不明顯，有些地區(qū)的患者無(wú)論晝夜均可查到微絲蚴，未見(jiàn)明顯高峰。班絲蟲(chóng)還有晝現(xiàn)亞周期型。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者比較了廣東、山東、福建、四川及貴州等省的絲蟲(chóng)微絲蚴的周期性，發(fā)現(xiàn)其夜現(xiàn)高峰時(shí)間自東向西逐漸推遲。此外，感染度低者其高峰期也相對(duì)地推遲。

　　關(guān)于微絲蚴夜現(xiàn)周期性的機(jī)制至今尚未闡明。有人認(rèn)為與宿主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、特別是迷走神經(jīng)的興奮、抑制有關(guān)。如果絲蟲(chóng)感染者換成夜間工作白天睡眠，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，末梢血液中微絲蚴的出現(xiàn)規(guī)律就會(huì)顛倒過(guò)來(lái)，以中午為最多。這是提示微絲蚴的周期性與宿主中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制有關(guān)。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明，注射抑制迷走神經(jīng)的阿托品，會(huì)使血中的微絲蚴減少，反之注射興奮迷走神經(jīng)的毛果蕓香堿或乙酰膽堿，血中微絲蚴就會(huì)增多。人在睡眠時(shí)，迷走神經(jīng)的興奮度增高，使內(nèi)臟毛細(xì)血管擴(kuò)張，因此微絲蚴就易從肺毛細(xì)血管移行到周期血循環(huán)；反之，在人清醒時(shí)，迷走神經(jīng)興奮度減弱，內(nèi)臟毛細(xì)血管收縮，微絲蚴就不能進(jìn)入外周血液。也有人認(rèn)為微絲蚴的夜現(xiàn)周期性與宿主肺血氧含量有關(guān)，當(dāng)夜晚給患者吸氧時(shí)，可導(dǎo)致外周血中微絲蚴密度下降；而在白天給低氧時(shí)，密度就可升高。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明，控制微絲蚴聚集在肺內(nèi)的有效刺激不是那里氧壓的絕對(duì)水平，而是肺動(dòng)脈內(nèi)靜脈血和肺靜脈內(nèi)的動(dòng)物血兩者間的氧張力之差。當(dāng)氧張力差在7.3kPa（55mmHg）或更高時(shí)，微絲蚴聚集于肺血管內(nèi)；差異下降到接近5.9kPa（44mmHg）或更低時(shí)，微絲蚴則移行至外周血液。國(guó)外學(xué)者還發(fā)現(xiàn)夜現(xiàn)周期性與微絲蚴體內(nèi)的自發(fā)熒光有關(guān)。夜現(xiàn)周期性明顯的微絲蚴不經(jīng)染色即可見(jiàn)到彌漫的自發(fā)熒光及大量熒光顆粒，而周期性不明顯的則體內(nèi)熒光顆粒較少，有些無(wú)周期性及晝現(xiàn)周期性的蟲(chóng)種則無(wú)熒光顆粒。上述資料表明，微絲蚴的周期性與宿主的因素有關(guān)，也和微絲蚴自身的生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)?？傊?，周期性現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的，這是寄生蟲(chóng)與宿主長(zhǎng)期互相適應(yīng)的結(jié)果，進(jìn)一步闡明其機(jī)制仍有待深入探討。此外，國(guó)外學(xué)者在觀察絲蟲(chóng)病人及動(dòng)物模型中，均發(fā)現(xiàn)外周血液中的微絲蚴還具有季節(jié)周期性，夏、秋季的密度高于冬、春季，與蚊媒活動(dòng)季節(jié)相吻合，這在流行病學(xué)調(diào)查中值得注意。

　　致病

　　人體感染絲蟲(chóng)后，其發(fā)病機(jī)制取決于多種因素，如機(jī)體對(duì)絲蟲(chóng)抗原性刺激的反應(yīng)、侵入的蟲(chóng)種和數(shù)量、重復(fù)感染的次數(shù)、蟲(chóng)體的死活情況、寄生部位和有無(wú)繼發(fā)感染等。在絲蟲(chóng)病的發(fā)病過(guò)程中，成蟲(chóng)尤其是雌蟲(chóng)起主要作用；感染期幼蟲(chóng)在其移行、發(fā)育至成蟲(chóng)的過(guò)程中也起一定的作用。過(guò)去認(rèn)為血液中的微絲蚴與發(fā)病關(guān)系不大，但近來(lái)許多資料證明微絲蚴能引起熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（tropical 　pulmonary　eosinophilia，TPE）。在人群中，依據(jù)他們有無(wú)感染史，以及感染者對(duì)絲蟲(chóng)抗原產(chǎn)生的免疫應(yīng)答能力的不同，患者可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，大致分為以下三種類型：

　　1.急性期過(guò)敏和炎癥反應(yīng)　幼蟲(chóng)和成蟲(chóng)的分泌物、代謝及蟲(chóng)體分解產(chǎn)物及雌蟲(chóng)子宮排出物等均可刺激機(jī)體產(chǎn)生局部和全身性反應(yīng)。早期在淋巴管可出現(xiàn)內(nèi)膜腫脹，內(nèi)皮細(xì)胞增生，隨之管壁及周圍組織發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致淋巴管壁增厚，瓣膜功能受損，管內(nèi)形成淋巴栓。浸潤(rùn)的細(xì)胞中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。提示急性炎癥與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，有人認(rèn)為屬于Ⅰ型或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。

　　急性期的臨床癥狀表現(xiàn)為淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及丹毒樣皮炎等。淋巴管炎的特征為逆行性，發(fā)作時(shí)可見(jiàn)皮下一條紅線離心性地發(fā)展，俗稱“流火”或“紅線”?！∩舷轮砂l(fā)生，但以下肢為多見(jiàn)。當(dāng)炎癥波及皮膚淺表微細(xì)淋巴管時(shí)，局部皮膚出現(xiàn)彌漫性紅腫，表面光亮，有壓痛及灼熱感，即為丹毒樣皮炎，病變部位多見(jiàn)于小腿中下部。在班氏絲蟲(chóng)，如果成蟲(chóng)寄生于陰囊內(nèi)淋巴管中，可引起精索炎、附睪炎或睪丸炎。在出現(xiàn)局部癥狀的同時(shí)，患者常伴有畏寒發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛等，即絲蟲(chóng)熱。有些患者可僅有寒熱而無(wú)局部癥狀，可能為深部淋巴管炎和淋巴結(jié)炎的表現(xiàn)。

　　絲蟲(chóng)性淋巴管炎的好發(fā)年齡以青壯年為多。首次發(fā)作最早可見(jiàn)于感染后幾周，但多數(shù)見(jiàn)于感染數(shù)月至一年后，并常有周期性反復(fù)發(fā)作，每月或數(shù)月發(fā)作一次。一般都在受涼、疲勞、下水、氣候炎熱等引起機(jī)體抵抗力降低時(shí)發(fā)生。

　　2.慢性期阻塞性病變　淋巴系統(tǒng)阻塞是引起絲蟲(chóng)病慢性體征的重要因素。由于成蟲(chóng)的刺激，淋巴管擴(kuò)張，瓣膜關(guān)閉不全，淋巴液淤積，出現(xiàn)凹陷性淋巴液腫。以后淋巴管壁出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔變窄而導(dǎo)致淋巴管閉塞。以死亡的成蟲(chóng)和微絲蚴為中心，周期浸潤(rùn)大量炎癥細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等而形成絲蟲(chóng)性肉芽腫，最終導(dǎo)致淋巴管栓塞。阻塞部位遠(yuǎn)端的淋巴管內(nèi)壓力增高，形成淋巴管曲張甚至破裂，淋巴液流入周期組織。由于阻塞部位不同（圖16－21），患者產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也因之而異。

圖16－21　腹部、盆腔內(nèi)主要淋巴結(jié)與淋巴管示意圖

　?、畔笃つ[（elephantiasis）（圖16－22）：是晚期絲蟲(chóng)病最多見(jiàn)的體征。象皮腫的初期為淋巴液腫。若在肢體，大多為壓凹性水腫，提高肢體位置，可消退。繼之，組織纖維化，出現(xiàn)非壓凹性水腫，提高肢體位置不能消退，皮膚彈性消失。最后發(fā)展為象皮腫，肢體體積增大，有大量纖維組織和脂肪以及擴(kuò)張的淋巴管和積留的淋巴液，皮膚的上皮角化或出現(xiàn)疣樣肥厚。其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于淋巴管阻塞致使淋巴管破裂，淋巴液積聚于皮下組織，刺激纖維組織增生，使局部皮膚明顯增厚、變粗、變硬形似象皮。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者經(jīng)淋巴系統(tǒng)造影術(shù)證明，象皮腫患者的淋巴通道多數(shù)并未阻塞。認(rèn)為絲蟲(chóng)性象皮腫是由于淋巴管曲張，淋巴循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生了嚴(yán)重的病理生理改變，而不單是機(jī)械性的閉塞不通；也有人認(rèn)為淋巴管曲張是由于活成蟲(chóng)產(chǎn)生的某些因子與宿主的體液－細(xì)胞的炎癥反應(yīng)相互作用而導(dǎo)致淋巴回流不暢所致。因象皮腫患處皮膚變硬變粗，致使局部血液循環(huán)障礙，皮膚的抵抗力降低，易引起細(xì)菌感染，導(dǎo)致局部急性炎癥或慢性潰瘍。這些病變反過(guò)來(lái)加重了象皮腫的發(fā)展。象皮腫較多發(fā)生于下肢及陰囊，其它如上肢、陰莖、陰唇、陰蒂和乳房等處也可出現(xiàn)。由于兩種絲蟲(chóng)寄生部位不同，上下肢象皮腫可見(jiàn)于兩種絲蟲(chóng)病，而生殖系統(tǒng)象皮腫則僅見(jiàn)于班氏絲蟲(chóng)病。一般在象皮腫患者血中常不易查到微絲蚴。

圖16－22　象皮腫

　　⑵睪丸鞘膜積液（hydrocele　testis）：由于精索、睪丸的淋巴管阻塞，使淋巴液流入鞘膜腔內(nèi)，引起睪丸鞘膜積液。但也有少數(shù)病人系由于急性炎癥反應(yīng)所致，故在消炎后即可恢復(fù)。睪丸鞘膜積液在班氏絲蟲(chóng)病中較常見(jiàn)。部份病人可在積液中找到微絲蚴。

　?、侨槊幽颍╟hyluria）：是班氏絲蟲(chóng)病患者的泌尿及腹部淋巴管阻塞后所致的病變。阻塞部位在主動(dòng)脈前淋巴結(jié)或腸干淋巴結(jié)。若由于胸導(dǎo)管以下、腰干以上的淋巴管瓣膜損傷及炎癥纖維化使淋巴管阻塞，造成腰干淋巴壓力增高，使從小腸吸收來(lái)的乳糜液回流受阻，而經(jīng)側(cè)支流入腎淋巴管，致使在腎乳頭粘膜薄弱處潰破，乳糜液即可流入腎盂，混于尿中排出。與淋巴管伴行的腎毛細(xì)血管在腎乳頭部潰破時(shí)同時(shí)破裂，是乳糜尿患者常伴有血尿的原因。乳糜尿常多次間歇發(fā)作，發(fā)作時(shí)尿呈乳白色，混有血液時(shí)呈粉紅色。乳糜尿中含大量蛋白及脂肪，沉淀物中有時(shí)可查到微絲蚴。

　　除上述病變外，女性乳房的絲蟲(chóng)結(jié)節(jié)在流行區(qū)并不少見(jiàn)。此外，絲蟲(chóng)還偶可引起眼部絲蟲(chóng)病，脾、胸、背、頸、臂等部位的絲蟲(chóng)性肉芽腫，絲蟲(chóng)性心包炎、乳糜胸腔積液，乳糜血痰，以及骨髓內(nèi)微絲蚴癥等。

　　3.隱性絲蟲(chóng)病　也稱熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，臨床表現(xiàn)為夜間發(fā)作性哮喘或咳嗽，伴疲乏和低熱，血中嗜酸性粒細(xì)胞超度增多，IgE水平顯著升高，胸部X線透視可見(jiàn)中下肺彌漫性粟粒樣陰影。外周血中查不到微絲蚴，但在肺或淋巴結(jié)的活檢中可查到微絲蚴。該癥是宿主對(duì)絲蟲(chóng)抗原，特別對(duì)微絲蚴抗原所表現(xiàn)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，微絲蚴在肺內(nèi)被清除。絲蟲(chóng)病人中出現(xiàn)此癥者少于1％。

　　實(shí)驗(yàn)診斷

　　分為病原診斷和免疫診斷。前者包括從外周血液、乳糜尿、抽出液中查微絲蚴和成蟲(chóng)；后者為檢測(cè)血清中的絲蟲(chóng)抗體和抗原。

　　1.病原診斷

　?、叛獧z微絲蚴：由于微絲蚴具有夜現(xiàn)周期性，取血時(shí)間以晚上9時(shí)至次晨2時(shí)為宜。

　　1）厚血膜法：取末梢血60μl（3大滴）涂成厚片，干后溶血鏡檢。如經(jīng)染色可減少遺漏并可鑒別蟲(chóng)種。

　　2）新鮮血滴法：取末梢血1大滴于載玻片上的生理鹽水中，加蓋片后立即鏡檢，觀察微絲蚴的活動(dòng)情況。本法適用于教學(xué)及衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。

　　3）濃集法：取靜脈血1～2ml，經(jīng)溶血后離心沉淀，取沉渣鏡檢。此法可提高檢出率，但需取靜脈血，且手續(xù)較復(fù)雜。

　　4）海群生白天誘出法：白天給被檢者口服海群生2～6mg/kg體重，于服后30～60分鐘間采血檢查。此法可用于夜間取血不方便者，但對(duì)低度感染者易漏診。

　　⑵體液和尿液檢查微絲蚴：微絲蚴亦可見(jiàn)于各種體液和尿液，故可于鞘膜積液、淋巴液、腹水、乳糜尿和尿液等查到微絲蚴。可取上列體液直接涂片，染色鏡檢；或采用離心濃集法、薄膜過(guò)濾濃集法等檢查。含乳糜的液體可加乙醚使脂肪充分溶解，去除上面的脂肪層，加水稀釋10倍后，以1500～2000rpm離心3～5分鐘，取沉渣鏡檢。

　?、浅上x(chóng)檢查法：

　　1）直接查蟲(chóng)法：對(duì)淋巴系統(tǒng)炎癥正在發(fā)作的患者，或在治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)節(jié)的患者，可用注射器從可疑的結(jié)節(jié)中抽取成蟲(chóng)，或切除可疑結(jié)節(jié)，在解剖鏡下或肉眼下剝離組織檢查成蟲(chóng)。取得的蟲(chóng)體，按常規(guī)線蟲(chóng)成蟲(chóng)標(biāo)本制作技術(shù)，殺死固定，然后置線蟲(chóng)透明液中，鏡檢、定種。

　　2）病理切片檢查：將取下的可疑結(jié)節(jié)，按常規(guī)法制成病理切片鏡檢。若為絲蟲(chóng)性結(jié)節(jié)，可見(jiàn)結(jié)節(jié)中心有成蟲(chóng)，其周圍為典型的絲蟲(chóng)性病變。

　　2.免疫診斷可用作輔助診斷。

　?、牌?nèi)試驗(yàn)：不能用作確診病人的依據(jù)，可用于流行病學(xué)調(diào)查。

　?、茩z測(cè)抗體：試驗(yàn)方法很多，目前以絲蟲(chóng)成蟲(chóng)冰凍切片抗原間接熒光抗體試驗(yàn)（IFAT）、成蟲(chóng)冰凍切片免疫酶染色試驗(yàn)（IEST）及馬來(lái)絲蟲(chóng)成蟲(chóng)或微絲蚴的可溶性抗原酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）的敏感性和特異性均較高。

　?、菣z測(cè)抗原：近年來(lái)國(guó)內(nèi)制備抗絲蟲(chóng)抗原的單克隆抗體進(jìn)行ELISA雙抗體法和斑點(diǎn)ELISA法分別檢測(cè)班氏和馬來(lái)絲蟲(chóng)循環(huán)抗原的實(shí)驗(yàn)研究已獲初步進(jìn)展。

　　1.地理分布　班氏絲蟲(chóng)病呈世界性分布，主要流行于熱帶和亞熱帶；馬來(lái)絲蟲(chóng)病僅限于亞洲，主要流行于東南亞。根據(jù)1992年世界衛(wèi)生組織的估計(jì)，全世界受淋巴絲蟲(chóng)病威脅的逾7億人，主要在亞洲與非洲。

　　絲蟲(chóng)病是我國(guó)五大寄生蟲(chóng)病之一。我國(guó)中部和南部的山東、河南、安徽、江蘇、上海、浙江、江西、福建、廣東、廣西、海南、湖南、湖北、貴州、四川和臺(tái)灣等16個(gè)省、市、自治區(qū)有絲蟲(chóng)病流行。除山東、海南及臺(tái)灣省僅有班氏絲蟲(chóng)病流行外，其余13個(gè)省、市則兩種絲蟲(chóng)均有。據(jù)50年代調(diào)查，全國(guó)共有864個(gè)縣（市）流行本病，病人約3099.4萬(wàn)。經(jīng)30多年大力防治，取得了巨大成績(jī)，到1990年，已有823個(gè)流行縣、市達(dá)到部頒基本消滅絲蟲(chóng)病的標(biāo)準(zhǔn)（以行政村為單位，人群微絲蚴率降到1％以下），占流行地區(qū)的95.3％。16個(gè)流行省、市、自治區(qū)中，除安徽省外，其余均已先后達(dá)到基本消滅絲蟲(chóng)病。

　　2.流行環(huán)節(jié)及影響因素

　　⑴傳染源：血中有微絲蚴的帶蟲(chóng)者及病人都是絲蟲(chóng)病的傳染源。近年來(lái)我國(guó)現(xiàn)場(chǎng)防治結(jié)果表明，在達(dá)到基本消滅絲蟲(chóng)病的指標(biāo)后，人群中殘存微絲蚴血癥者的微絲蚴密度在5條／60μl以下時(shí)，即使不繼續(xù)防治，也可陸續(xù)轉(zhuǎn)陰。因此，在基本消滅該病的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人口的查治，以防止傳染源的輸入。

　?、苽鞑ッ浇椋何覈?guó)傳播絲蟲(chóng)病的蚊媒有10多種。班氏絲蟲(chóng)的主要傳播媒介為淡色庫(kù)蚊和致倦庫(kù)蚊，次要媒介有中華按蚊。馬來(lái)絲蟲(chóng)的主要媒介為嗜人按蚊和中華按蚊，東鄉(xiāng)伊蚊是我國(guó)東南沿海地區(qū)的傳播媒介之一。

　　⑶易感人群：男女老少均可感染。流行區(qū)微絲蚴感染率高峰多在21～30歲。

　?、扔绊懥餍械囊蛩兀鹤匀灰蛩刂饕獮闇囟?、濕度、雨量、地理環(huán)境等。這些因素既影響蚊蟲(chóng)的孳生、繁殖和吸血活動(dòng)，也影響絲蟲(chóng)幼蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育。如微絲蚴在蚊體內(nèi)發(fā)育的適宜濕度為25～30℃，相對(duì)溫度為70％～90％；氣溫高于35℃或低于10℃，微絲蚴在蚊體內(nèi)即不能發(fā)育。因此，絲蟲(chóng)病的感染季節(jié)主要為5～10月。我國(guó)建國(guó)后對(duì)絲蟲(chóng)病防治取得的巨大成績(jī)，說(shuō)明了社會(huì)因素的重要性。

　　防治原則

　　在絲蟲(chóng)病防治工作中，普查普治和防蚊滅蚊是兩項(xiàng)主要措施。在已達(dá)基本消滅絲蟲(chóng)病指標(biāo)的地區(qū)，應(yīng)將防治工作重要轉(zhuǎn)入監(jiān)測(cè)管理階段。

　　1.普查普治　及早發(fā)現(xiàn)患者和帶蟲(chóng)者，及時(shí)治愈，既保證人民健康，又減少和杜絕傳染源。普查應(yīng)以1周歲以上的全體居民為對(duì)象，要求95％以上居民接受采血。治療藥物主要是海群生（hetrazan，又名乙胺嗪diethylcarbamazine，DEC）。海群生對(duì)兩種絲蟲(chóng)均有殺滅作用，對(duì)馬來(lái)絲蟲(chóng)的療效優(yōu)于班氏絲蟲(chóng)，對(duì)微絲蚴的作用優(yōu)于成蟲(chóng)。國(guó)內(nèi)海群生的常用療法為4.2g7日療法治療班氏絲蟲(chóng)??；1.5～2.0g3～4日療法治療馬來(lái)絲蟲(chóng)病?；颊叻幒罂梢虼罅课⒔z蚴的死亡而引起變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)處理。為了減少海群生的副作用，現(xiàn)在防治工作中廣泛采用了海群生藥鹽，按每人每天平均服用海群生50mg計(jì)，制成濃度為0.3％的藥鹽，食用半年，可使中、低度流行區(qū)的微絲蚴陽(yáng)性率至1％以下，且副作用輕微。近年我國(guó)研制成功抗絲蟲(chóng)新藥呋喃嘧酮（furapyrimidone），對(duì)微絲蚴與成蟲(chóng)均有殺滅作用，對(duì)兩種絲蟲(chóng)均有良好效果。用總劑量140mg/kg體重7日療法，對(duì)班氏絲蟲(chóng)病的療效優(yōu)于海群生。

　　對(duì)象皮腫患者除給予海群生殺蟲(chóng)外，還可結(jié)合中醫(yī)中藥及桑葉注射液加綁扎療法或烘綁療法治療。對(duì)陰囊象皮腫及鞘膜積液患者，可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)外科手術(shù)治療。對(duì)乳糜尿患者，輕者經(jīng)休息可自愈；也可用1％硝酸銀腎盂沖洗治療。嚴(yán)重者以顯微外科手術(shù)作淋巴管－血管吻合術(shù)治療，可取得較好療效。

　　2.防蚊滅蚊　見(jiàn)“醫(yī)學(xué)節(jié)肢動(dòng)物”蚊一節(jié)。

　　3.加強(qiáng)對(duì)已達(dá)基本消滅絲蟲(chóng)病指標(biāo)地區(qū)的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。在監(jiān)測(cè)工作中應(yīng)注意：①對(duì)原陽(yáng)性病人復(fù)查復(fù)治；對(duì)以往未檢者進(jìn)行補(bǔ)查補(bǔ)治；同時(shí)加強(qiáng)流動(dòng)人口管理，發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)治療直至轉(zhuǎn)陰。②加強(qiáng)對(duì)血檢陽(yáng)性戶的蚊媒監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染蚊，即以感染蚊戶為中心，向周圍人群擴(kuò)大查血和滅蚊，以清除疫點(diǎn)，防止繼續(xù)傳播。