國務院辦公廳日前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》提出，2016年醫(yī)改將著力擴大家庭醫(yī)生簽約服務，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點，到2016年底，城市家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到15%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到30%以上。這意味著，下一步，家庭醫(yī)生將走進更多居民家庭。

“雖然不在媽媽身邊，但有家庭醫(yī)生照顧她，我很放心。”家住北京市朝陽區(qū)雙橋街道的胡先生說。他的母親身患糖尿病多年，但胡先生在北京工作，不能隨時回老家照看?，F(xiàn)在，胡先生通過手機就能收到簽約家庭醫(yī)生對母親血糖的檢測情況，讓胡先生放心了不少。

胡先生所使用的是社區(qū)醫(yī)院在阿里健康平臺上開展的“家庭醫(yī)生血糖管理服務”。在阿里健康APP中，糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生關聯(lián)了患者子女賬號后，只要使用智能血糖儀檢測血糖，血糖數(shù)據(jù)就會被自動上傳至家庭醫(yī)生手機上，家庭醫(yī)生及時為患者進行血糖監(jiān)控分析，調(diào)整血糖管理方案并提供問診服務，而這些內(nèi)容都會同步傳給家屬。江蘇省常州市天寧區(qū)紅梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任徐定南是“家庭醫(yī)生血糖管理服務”的一位血糖管理家庭醫(yī)生，他說，“家庭醫(yī)生模式有助于醫(yī)生和病人更好地掌握病人的病情”。

近年來，我國家庭醫(yī)生簽約服務廣泛開展，越來越多的城鄉(xiāng)居民享受到了送上家門的健康服務。除北京、上海等地出臺政策大力推廣家庭醫(yī)生診療服務外，在陜西西安，已有超過250萬人簽約家庭醫(yī)生，而在遼寧，超半數(shù)農(nóng)民也擁有了自己的家庭醫(yī)生。

服務患者零距離

國務院辦公廳去年印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，到2017年分級診療政策體系逐步完善，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設得到加強。有專家表示，中國醫(yī)療改革的總體設計是要形成適應國情的分級診療制度，家庭醫(yī)生是完成這一目標的重要基礎性環(huán)節(jié)。

分級診療制度，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級；不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。目前，家庭醫(yī)生簽約服務主要體現(xiàn)在基層首診，患者因疑難雜癥經(jīng)大醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，術(shù)后康復、復健可轉(zhuǎn)回基層，由家庭醫(yī)生負責幫助康復。這既有利于合理利用醫(yī)療資源，也有利于讓群眾享受更好的醫(yī)療服務。此外，在社區(qū)基層，醫(yī)療不僅僅是看病，更多的是“防治一體”，不僅提供基本醫(yī)療，還提供公共衛(wèi)生服務，可以有效推進防疫、保健等知識的普及，有助于居民健康意識的提高。

溫州醫(yī)科大學原校長瞿佳介紹，從患者的角度來看，所謂看病難，實際上是到大醫(yī)院求醫(yī)難、看知名醫(yī)生難，而到基層醫(yī)院就醫(yī)、看普通醫(yī)生并不難?；颊哂捎趯歪t(yī)渠道不熟悉，不管大病小病都要跑到大醫(yī)院找專家看病，在很大程度上造成了“看病難”的困境。今后分級診療制度建立健全后，家庭醫(yī)生可以實現(xiàn)對患者的初步診療，小病當場治療，大病或是疑難雜癥及時上轉(zhuǎn)，促進有序就醫(yī)格局的形成，成為緩解“看病難”的有效渠道。

上海市自2011年起啟動家庭醫(yī)生制度，截至2015年底，共簽約常住居民1027.3萬人，簽約率達44%.“‘小病在社區(qū)、大病在大醫(yī)院、康復再回社區(qū)’，這是上海新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的方向。”上海市醫(yī)改辦副主任許速介紹，家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的重要組成部分。社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺還將發(fā)揮整合社會資源的功能，把社會上的健康管理機構(gòu)、先進的穿戴設備、符合條件的個體家庭醫(yī)生等吸納到這個平臺上，更好地為居民服務。

“此前，因為基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務功能萎縮，所以縣級醫(yī)院看了本該在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看的病，三級醫(yī)院看了應該在縣級醫(yī)院看的病。我國開展分級診療、加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設等系列改革方向正確且明確，當前重要的就是在政策調(diào)整的同時，進一步提高家庭醫(yī)生的服務和技術(shù)水平，真正使資源‘放得下、接得住’，老百姓主動簽約，合理分流。”上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)說。

診療水平待提高

盡管家庭醫(yī)生模式受到多方贊譽，但是面臨的問題也不少。專家指出，當前我國家庭醫(yī)生模式還不完善，仍然存在培養(yǎng)體系不健全、服務水平不高等問題，家庭醫(yī)生要想真正成為居民健康“守門人”，還有很長的路要走。

以北京為例，早在2010年，北京便在全國率先推出了“家庭醫(yī)生式服務”，并曾計劃在2012年將其普及。截至2015年11月底，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生式服務累計簽約359萬戶、740萬人，與普及目標差距較大。曾任北京市衛(wèi)生局副局長兼新聞發(fā)言人的鄧小虹是著名的婦產(chǎn)科專家，2012年退休后，她在家門口的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心當起了簽約家庭醫(yī)生。醫(yī)院給每一位家庭醫(yī)生都配備了手機，然而一年多的時間里，只有3名患者來電咨詢，這大大出乎鄧小虹的預料。“這種情況反映的不僅僅是家庭醫(yī)生式服務的推行之難，更顯現(xiàn)出社區(qū)衛(wèi)生服務的尷尬處境。”鄧小虹說。

出現(xiàn)家庭醫(yī)生遇冷、市民不買賬尷尬情況的還有山東煙臺市。根據(jù)煙臺市衛(wèi)計委發(fā)布的消息，煙臺成立了1628支家庭醫(yī)生團隊，與65萬戶家庭簽訂服務協(xié)議，0至6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點人群得到優(yōu)先服務，居民電子健康檔案進一步規(guī)范。但推行家庭醫(yī)生服務數(shù)年來，煙臺市民“小病不出社區(qū)”的就醫(yī)習慣仍然沒有形成，大家生病了還是愿意去幾家大醫(yī)院就醫(yī)。在簽約過程中，有些市民甚至會直接拒簽，不信任家庭醫(yī)生的工作能力。

除去群眾的觀念亟待改變外，家庭醫(yī)生本身也存在著數(shù)量少且水平不高等情況。來自國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，培訓合格的全科醫(yī)生共有17.3萬人，占醫(yī)生總數(shù)比例僅為6%，而在歐美等發(fā)達國家，這一比例約為30%.按照到2020年每萬名城鄉(xiāng)居民有2至3名合格全科醫(yī)生的目標要求，我國約需28萬至42萬名全科醫(yī)生。即便按照30萬的目標測算，還缺13萬人，每年至少還需培養(yǎng)2.6萬人。目前，城市社區(qū)的臨床醫(yī)生擁有大專學歷的約為40%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)師大專和中專學歷約占84%，且大多數(shù)都是通過轉(zhuǎn)崗培訓成為全科醫(yī)生。在目前家庭醫(yī)生總量中，經(jīng)過5年醫(yī)學專業(yè)學習并通過3年嚴格全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的醫(yī)生極少，也就是所謂的“5+3”全科醫(yī)生。而他們的診療水平相對轉(zhuǎn)崗培訓的全科醫(yī)生明顯要高。

強化培訓提質(zhì)量

突破家庭醫(yī)生所面臨的發(fā)展瓶頸，真正實現(xiàn)醫(yī)改強基層的目標，需要一攬子配套制度支持。專家指出，應建立嚴格的家庭醫(yī)生職業(yè)準入制度、加強規(guī)范化培訓，建立相應激勵機制，提高醫(yī)生工作積極性，通過保證醫(yī)療質(zhì)量來解決百姓信任問題。

中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)生教育培訓專家委員會主任委員、北京醫(yī)院院長曾益新認為，我國目前主要通過轉(zhuǎn)崗培訓、“3+2”住培、“5+3”住培和農(nóng)村訂單定向等幾種方式培養(yǎng)全科醫(yī)生，全國共有599余家全科醫(yī)生培訓基地擔任培訓任務。“基地主要依托三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)生對學員進行培訓，?？漆t(yī)生一般缺乏全科醫(yī)學理念，會習慣性地用?？扑季S培訓學員，這種培訓意識需要改變。”曾益新強調(diào)，還要盡快制定師資標準和考核標準，推進師資準入和持證上崗制度，盡快培養(yǎng)一支經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學教育和全科培訓的高素質(zhì)全科醫(yī)生隊伍。

針對家庭醫(yī)生面臨的待遇低問題，專家建議，必須提高家庭醫(yī)生的薪酬、創(chuàng)新人事分配制度，保障全科醫(yī)生的相應權(quán)益。“國家衛(wèi)計委曾計劃在2015年招收1萬名全科規(guī)培生，但是報名并不踴躍。究其原因，最重要的就是全科醫(yī)生的工作前景不被看好。”曾益新認為，如果不提高崗位吸引力，招不來規(guī)培學員、留不住全科醫(yī)生的局面將會長期存在。為此，他和其他一些專家共同建議，可以采取國家特殊津貼形式解決家庭醫(yī)生待遇低問題。

專家還建議，相關部門應進一步做好宣傳，擴大家庭醫(yī)生的影響力；家庭醫(yī)生也要不斷增強服務意識、提高服務能力，嚴格按照簽約協(xié)議書的規(guī)定在既定時間內(nèi)落實服務責任。為調(diào)動簽約居民和家庭醫(yī)生團隊的積極性，家庭醫(yī)生簽約服務費用主要應由醫(yī)?；稹⒑灱s居民付費和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費等渠道解決。此外，為避免家庭醫(yī)生“中看不中用”，還要吸收更多資深醫(yī)院、醫(yī)生走進基層為群眾提供家庭醫(yī)生服務。