為進一步落實醫(yī)改任務(wù)，安徽省安慶市發(fā)布家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案，推動社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了相關(guān)內(nèi)容，具體如下：

為進一步落實醫(yī)改任務(wù)，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)國家衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號），《關(guān)于印發(fā)加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施意見的通知》（皖衛(wèi)基層[2016]15號）、《關(guān)于加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（衛(wèi)基層秘[2016]417號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

充分發(fā)揮基層衛(wèi)生人員的優(yōu)勢和特點，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，不斷提升居民的健康保障水平。

二、基本原則

自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與特需服務(wù)相結(jié)合；家庭醫(yī)生服務(wù)與團隊服務(wù)相結(jié)合。

三、工作目標

通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，逐步建立起既能守健康、又能守費用的雙重守門人新制度；調(diào)動基層衛(wèi)生人員積極性，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，競相提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；基層衛(wèi)生資源得到合理運用，群眾從簽約服務(wù)中得到實惠，對基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)依從性得到改善；引導(dǎo)簽約居民自覺遵守基層首診、分級診療的就醫(yī)模式。到2016年底，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到15%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上。具體目標數(shù)詳見市衛(wèi)生計生委《關(guān)于全面開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的意見》（宜衛(wèi)基婦[2016]96號），各縣（市、區(qū)）對照任務(wù)目標，認真抓緊落實。

四、簽約服務(wù)重點內(nèi)容

（一）簽約服務(wù)對象簽約服務(wù)對象原則上為全體居民。初期階段，簽約服務(wù)的重點對象為65歲以上老年人、慢性病患者（尤其是高血壓、糖尿病、腦中風康復(fù)期、腰頸椎退行性疾病、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等）、學(xué)齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病在家康復(fù)者、晚期腫瘤維持治療患者、因病致貧患者、生活不便的殘疾人、長期臥床者以及其他有簽約服務(wù)需求的居民。確保所有貧困人口納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，提供相應(yīng)的免費簽約服務(wù)，建立相應(yīng)的電子健康檔案。

（二）簽約服務(wù)主體明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責任人。醫(yī)學(xué)教/育網(wǎng)搜集整理簽約服務(wù)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或經(jīng)衛(wèi)生計生委組織考核合格頒發(fā)《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體。

簽約服務(wù)原則上應(yīng)當采取團隊服務(wù)形式。團隊原則上由?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理人員組成“1+1+1”小組，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及時提供全方位的技術(shù)支持。

?？漆t(yī)師由醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院的主治醫(yī)師（含中醫(yī)）經(jīng)過家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后擔任，負責患者病情的明確診斷與個體化治療方案的制定，并帶教全科醫(yī)師和健康管理人員；全科醫(yī)師負責落實?？漆t(yī)師的治療方案，及時掌握、處理病情，并及時與專科醫(yī)師互通，預(yù)約專家門診，并指導(dǎo)健康管理人員的工作；健康管理人員由護士、藥師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、心理咨詢師等有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員經(jīng)過家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后上崗，協(xié)助?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師與患者聯(lián)系溝通、負責患者的日常隨訪與篩查、個體化健康教育，以及飲食、運動等生活方式的干預(yù)。

在社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）缺乏資質(zhì)和能力、社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）數(shù)量少或無社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）執(zhí)業(yè)的社區(qū)（行政村），簽約服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）全科醫(yī)生健康管理團隊承擔。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）全科醫(yī)生健康管理團隊開展簽約服務(wù)的收入主要用于團隊成員的勞務(wù)報酬。

（三）簽約方式和責任

1、簽約對象原則上為個人，不得以家庭為單位簽約。在充分了解簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，由服務(wù)對象按照自愿原則，選定家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約服務(wù)周期原則上為一年。為確保履約服務(wù)質(zhì)量，初期階段每個家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象不超過1000人。

2、制訂簽約服務(wù)協(xié)議書，明確簽約服務(wù)具體內(nèi)容，確定相關(guān)服務(wù)事項、收費標準及補償優(yōu)惠政策，規(guī)定簽約雙方的權(quán)利與義務(wù)等。協(xié)議一式三份，家庭醫(yī)生、簽約對象和基層醫(yī)療機構(gòu)各持一份。雙方簽訂協(xié)議后錄入簽約服務(wù)系統(tǒng)，也可網(wǎng)上簽約并直接打印協(xié)議。簽約對象根據(jù)實際需求選擇服務(wù)包。

3、服務(wù)對象與家庭醫(yī)生按年度簽約，有效期為一年。簽約時一次性預(yù)收自付費用并開具或打印收費憑證（收據(jù)），所收資金上交基層醫(yī)療機構(gòu)管理。初期階段，每年度內(nèi)簽約的所有服務(wù)包從下個年度第1天開始生效、執(zhí)行。協(xié)議到期，簽約服務(wù)對象可以續(xù)約、終止或另選簽約家庭醫(yī)生。

4、簽約期內(nèi)，如因家庭醫(yī)生原因?qū)е聼o法履約，應(yīng)及時征求簽約服務(wù)對象意見更換家庭醫(yī)生或解約；如服務(wù)對象在年中不滿意，可以在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）范圍內(nèi)調(diào)換其他家庭醫(yī)生續(xù)約；年終如不滿意，可以在下一年度調(diào)換家庭醫(yī)生簽約，也可以不再簽約。

5、對于未按簽約服務(wù)協(xié)議書提供相應(yīng)服務(wù)或經(jīng)考核不合格的家庭醫(yī)生，扣發(fā)相應(yīng)補助經(jīng)費并取消下一年簽約資格。經(jīng)整改考核合格后，方可繼續(xù)開展簽約服務(wù)。

6、在簽約服務(wù)過程中，因服務(wù)對象隱瞞病史信息、不執(zhí)行家庭醫(yī)生制定的防治方案、不遵醫(yī)囑而影響服務(wù)質(zhì)量，以及因病情超出家庭醫(yī)生診療水平和能力而造成的不良后果，責任由服務(wù)對象自負。

（四）簽約服務(wù)的基本內(nèi)容簽約服務(wù)由無償服務(wù)項目（基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目）和有償服務(wù)項目組成，實行打包服務(wù)。主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、健康綜合服務(wù)等三個方面內(nèi)容。社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）能完成的項目原則上由社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）執(zhí)行。

（1）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)街道社區(qū)（鄉(xiāng)村）兩級衛(wèi)生機構(gòu)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目職責分工，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范免費為居民提供的12類45項基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

（2）基本醫(yī)療和預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)等服務(wù)；如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，家庭醫(yī)生要及時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（3）健康綜合服務(wù)。以居民健康檔案等信息為基礎(chǔ)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，家庭醫(yī)生每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化健康方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康狀況，也掌握常見的預(yù)防保健措施；為行動不便的簽約服務(wù)對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團隊可以開展家庭病床服務(wù)。

對于未簽約居民，基層醫(yī)療機構(gòu)必須按規(guī)范提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步引導(dǎo)居民加入簽約服務(wù)。

（五）服務(wù)包設(shè)計根據(jù)不同人群的需求，結(jié)合我市實際，設(shè)置7種有償服務(wù)包，有償服務(wù)包由無償項目（即基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目）和收費項目組成。

（六）簽約服務(wù)收費

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。家庭醫(yī)生在為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及重大公共衛(wèi)生項目的簽約服務(wù)，不得收取任何費用。

2、有償服務(wù)項目。家庭醫(yī)生在為居民提供個性化及延伸醫(yī)療服務(wù)項目時，按照簽約服務(wù)協(xié)議中注明的“服務(wù)包”收取相關(guān)經(jīng)費，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按物價部門規(guī)定的收費標準收費，并收取“一般診療費”。（服務(wù)包內(nèi)容及收費標準見附件）。

五、保障措施

（一）保障簽約勞務(wù)補償1、自2016年起，每年新增的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中涉及村醫(yī)補助的資金全部用于村醫(yī)開展簽約服務(wù)和簽約轉(zhuǎn)診。

2、簽約的基本醫(yī)療和個性化延伸醫(yī)療服務(wù)項目可將扣除成本后收入的70%用于簽約家庭醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)性補償。

3、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計委根據(jù)工作要求和相關(guān)指標對簽約醫(yī)生進行考核，根據(jù)績效考核結(jié)果進行獎勵。具體獎勵辦法由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計委制定。

（二）提升基層服務(wù)能力

1、加強基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn) .基層醫(yī)療機構(gòu)健康管理團隊針對簽約服務(wù)中必須掌握的診療技能每月組織一次理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院每年舉辦2 期基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)骨干培訓(xùn)班和2期村醫(yī)培訓(xùn)班，緊密圍繞基層衛(wèi)生人員的需求開展實用知識技能培訓(xùn)。組織社區(qū)（村）醫(yī)技人員脫產(chǎn)到醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）醫(yī)院進修急診、心血管、內(nèi)分泌、消化、呼吸、神經(jīng)（精神）、腫瘤、康復(fù)、針灸理療、眼底檢查等?？茖２≡\治和專項技術(shù)。建立“1+1+1”師徒關(guān)系，對口幫扶和指導(dǎo)。

2、適當擴大配備藥品品種。在國家基本藥物（520個品種）的基礎(chǔ)上，開展簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）可以在保證國家基本藥物使用比例不低于80%的基礎(chǔ)上，可增加使用不超過20%的安徽省基本藥物目錄用藥，盡可能滿足群眾常見病診治的需要。

（三）加強醫(yī)保政策支持

1、支持家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)。開展簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的適宜診療項目（如：心電圖檢查、尿常規(guī)、眼底檢查、霧化吸入、公共衛(wèi)生服務(wù)基本次數(shù)以上的血糖監(jiān)測等以及村衛(wèi)生室申請的遠程會診費用等）納入簽約服務(wù)包，享受職工（居民）醫(yī)療保險慢性病門診補助的參保人員，其簽約服務(wù)包中部分有償服務(wù)項目可納入醫(yī)保慢性病門診補助支付范圍，額度不高于原定慢性病醫(yī)保年度付費標準。

2、對遵守基層首診、逐級轉(zhuǎn)診的簽約服務(wù)對象，探索出臺提高醫(yī)保報銷待遇的相關(guān)配套政策。

（四）提供便捷優(yōu)化服務(wù)簽約家庭醫(yī)生（團隊）對簽約基礎(chǔ)包的服務(wù)對象每年至少巡診1 次，對簽約個性包的服務(wù)對象定期上門隨訪、健康評估、康復(fù)指導(dǎo)與家庭出診、家庭護理、家庭病床等個性化服務(wù)。將簽約空巢老人的健康監(jiān)測信息定期告知其子女。醫(yī)學(xué)教/育網(wǎng)搜集整理對因病致貧服務(wù)對象“健康幫扶”，進行專檔管理。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院要通過給予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院，要確定職能科室對接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。對于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具處方。

（五）加快信息平臺建設(shè)在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺上專門開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)功能模塊，將簽約、服務(wù)、考核全部納入信息系統(tǒng)管理，并與電子健康檔案、區(qū)域診療、預(yù)約轉(zhuǎn)診等系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)對服務(wù)對象就醫(yī)、健康管理等主要健康信息的自動收集與更新，實現(xiàn)互聯(lián)互通。

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責分工。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式，提升基層衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)性工作，是完善合理分級診療模式，建立家庭醫(yī)生與居民契約服務(wù)關(guān)系的具體實踐，更好地滿足群眾就近就醫(yī)的需要，更有助于推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和各項醫(yī)改工作的落實。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計委要成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由委主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，建立系統(tǒng)內(nèi)部協(xié)作機制，形成工作推進合力。各相關(guān)單位要成立相應(yīng)組織，明確職能分工，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作穩(wěn)步開展。

（二）加大宣傳力度，提高居民認識。各單位要結(jié)合門診、醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等日常工作，利用群眾喜聞樂見的方式進行廣泛宣傳。采取發(fā)放資料、社會媒體、展板、橫幅標語等形式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策內(nèi)容，重點宣傳簽約服務(wù)給居民帶來的方便和優(yōu)惠，加大宣傳基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的好處，提高基層醫(yī)務(wù)人員、廣大居民及全社會對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知度和接受度，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利實施營造良好的輿論氛圍。

（三）強化督導(dǎo)考核，確保有效服務(wù)。為進一步搞好家庭簽約服務(wù)工作，市衛(wèi)計委將定期開展督查指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并解決服務(wù)過程中遇到的問題，嚴禁“重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務(wù)”、“重進度、輕質(zhì)量”等，確保簽約服務(wù)順利實施。醫(yī)學(xué)教/育網(wǎng)搜集整理要將簽約服務(wù)的考核結(jié)果，與基層醫(yī)療機構(gòu)的績效考核、藥品零差率補助、公共衛(wèi)生補助、一般診療費補助、簽約服務(wù)補助掛鉤，實行差異化分配。

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