臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能第二站考官提問手冊，拿下40分！

2019-10-18 14:40 醫(yī)學教育網

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試第二站為操作部分，分值占40分，也是三站中重中之重。今天給大家分享一篇關于實踐技能考試考官提問手冊，主要就實踐技能第二站操作注意事項做詳細分析。

一無菌板塊

（一）戴無菌手套

1.如果手套帶有滑石粉，手術開始前是否應先沖洗手套？為什么？

答：應當沖洗。因為滑石粉進入腹腔，可能刺激術野組織，加重炎癥反應。

（二）穿手術衣

1.一臺手術結束，需要繼續(xù)第二臺手術，更換手術衣和無菌手套時，是先脫手套還是先脫手術衣？

答：在助手的幫助下，先脫手術衣。

2.穿手術衣后，要確保哪些區(qū)域無菌無污染？

答：手術衣前面，上下從肩部到腰部，兩側腋中線之間及雙手臂區(qū)域。

3.手術中術者肘部觸及沒有穿無菌手術衣的觀摩者，怎么辦？

答：更換手術衣或者帶無菌套袖覆蓋污染部位。

4.術中若兩位手術者需要更換位置，該如何更換？理由何在？

答：背靠背轉體換位。因為胸前均為無菌區(qū)，背靠背可以避免污染。

（三）穿、脫隔離衣

1.脫隔離衣時，如果衣衫觸及到面部，怎么處理？

答：立即用肥皂水清洗面部。

2.隔離衣一般多長時間更換？清潔部位是那些？

答：應當每天更換，潮濕或者污染的立刻更換。清潔部位是腰部以上。

3.穿了隔離衣，就可以進入清潔區(qū)，對嗎？

答：不對，穿了隔離衣后，只能在規(guī)定區(qū)域內進行活動，不得進入清潔區(qū)。

4.脫下來的隔離衣應如何放置？

答：脫下來的隔離衣應折疊懸掛，應將清潔面反疊向外，而不是污染面朝外。

（四）手術區(qū)消毒

1.感染切口與清潔借口的皮膚消毒一樣嗎？

答：不一樣。感染切口皮膚消毒的方向是由外向內，清潔切口的皮膚消毒方向是由內向外。

2.鋪好的四塊手術巾在手術中是否可以移動？原則是什么？

答：可以，原則是只能由手術區(qū)往外移動，不可以向內移動。

3.各部位手術的消毒范圍如何？

答：（1）頭部手術皮膚消毒范圍：頭及前額。

（2）口、唇部手術皮膚消毒范圍：面唇、頸及上胸部。

（3）頸部手術皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方肌前緣。（甲狀腺手術）

（4）鎖骨部手術皮膚消毒范圍：上至頸部上緣，下至上臂上、中1/3交界處和乳頭上緣，兩側過腋中線。

（5）胸部手術皮膚消毒范圍：（側臥位）前后過中線，上至鎖骨及上臂1/3處，下過肋緣

（6）乳腺根治手術皮膚消毒范圍：前至對側鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。

（7）上腹部手術皮膚消毒范圍：上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋中線。（胃大切手術）

（8）下腹部手術皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上、中1/3交界處，兩側至腋中線。（闌尾炎手術）

（9）腹股溝及陰囊部手術皮膚消毒范圍：上至肚臍線，下至大腿上、中1/3交界處，兩側至腋中線

4.鋪無菌巾、單的注意事項有哪些？

答：（1）鋪巾、單順序：先鋪無菌巾，再鋪無菌單。

（2）鋪巾順序：先鋪鋪巾者對側，再鋪會陰側，再鋪頭側，最后鋪鋪巾者一側。

（3）無菌手術切口周圍至少蓋有四層無菌巾、單。

5.油污，膠布的去除方法？兩次碘酊消毒間為什么要等待？等待時間是多少？

答：汽油，松節(jié)油清除。兩次碘酊消毒間隔原因是為了充分滅菌，以及等待第一次消毒略風干后，再進行第二次消毒。一般等待1分鐘。

6.胃手術是否要備皮？為什么？

答：需要備皮。備皮關系到術后切口感染和創(chuàng)口愈合的快慢，直接影響手術效果。

7.左半結腸癌消毒時，如果中間留有空白怎么辦？

答：重新再消毒。

8.腹股溝直疝，問消毒范圍和鋪洞巾順序。

答：上至肚臍線，下至大腿上1/3，兩側至腋中線；1個治療巾卷成球塞在陰囊下，再按順序鋪4塊治療巾對面，下面，上面，鋪巾者一面－上巾鉗－鋪頭架－鋪中單－鋪孔巾。

9.用2-3%碘酊和0.5%的碘伏消毒，在操作上有什么不同？

答：碘酊消毒涂擦皮膚3遍，待干后，需要用70%酒精脫碘2遍，使用碘伏消毒無需脫碘。

10.在成人臍部消毒時，只能選用碘伏嗎？

答：不是?？梢杂玫夥部梢赃x用碘酊，酒精等消毒液

11.碘酒能不能殺滅芽孢？

答：可以。因為碘酒具有氧化破壞病原體原漿蛋白的活性基因，并與蛋白質的氨基結合而使其變性沉淀，故具有強大的殺菌作用，對真菌、病毒和阿米巴原蟲也有殺滅作用，就連最不容易殺死的細菌芽孢，碘酊都能起到消毒作用，常見的如破傷風芽孢涂用碘酒后就可消滅它。因此，碘酒常用于外傷傷口消毒。

12.用碘酒消毒酒精脫碘幾遍？

答：2遍

（五）換藥

1.闌尾炎術后3天傷口愈合好，問下一次換藥是什么時候？換藥時注意觀察傷口什么？

答：下一次換藥時間一般為術后第5—7天。注意觀察切口有無紅腫、壓痛和滲出物等切口感染的表現(xiàn)。

2.如果用碘酊消毒，兩遍消毒之間應當間隔多長時間？

答：應當間隔1～2分鐘或者等到前一次消毒液干燥之后，以達到消毒效果。

3.換藥時，貼膠布方向應與肢體或軀干長軸相垂直，如果是斜切口呢？斜著貼與軀干垂直嗎？

答：貼膠布方向應與肢體或軀干長軸相垂直，其目的是為了敷料的穩(wěn)定，與切口方向關系不大。

4.粘貼膠布的方向是什么？

答：蓋上無菌干紗布，以膠布粘貼固定，膠布粘貼方向應與肢體或軀體長軸垂直。倘創(chuàng)面廣泛、滲液多，可加用棉墊，或關節(jié)部位膠布不易固定時須用繃帶包扎。

5.氣性壞疽患者傷口換藥需要注意什么？

答：換藥時要注意隔離，換藥后必須焚毀污物，器械特殊消毒

6.換藥時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面肉芽出現(xiàn)水腫，選用3-5%鹽水濕敷，理由是什么？

答：3-5%的鹽水是高滲鹽水，利用高滲鹽水濕敷，可以減輕肉芽水腫。

7.傷口處理結束后，如何預防破傷風？

答：主要方法注射破傷風抗毒素。

8.引流條有幾種？

答：（1）紗條：一般用于淺部傷口，有油紗條（浸凡士林或石蠟油制成）和鹽水紗條。

（2）香煙式引流條：用于滲液不多的深部創(chuàng)腔。

（3）膠管：適應于引流深部創(chuàng)面，如肝葉切除術后，膽囊切除術后，甲狀腺術后，急性出血壞死性胰腺炎術后等，是目前應用最為普遍的一種創(chuàng)面引流方式。。

（4）套管式塑料引流管：主要用于腹腔深處。

（5）膠皮膜：用于腔隙較窄的傷口，如腦、關節(jié)、甲狀腺等手術切口，傷口可較快愈合。

9.手術傷口可見黃色液體是什么原因？

答：感染和脂肪液化

二護理板塊

（吸痰、吸氧、插胃管、導尿）

（一）吸痰

1.吸痰時患者出現(xiàn)惡心、咳嗽明顯，怎么處理？

答：如無紫紺等缺氧癥狀，可以調整吸痰管的深度，減少對咽喉部的刺激。在病人吸氣時插到氣管深部抽吸。如有缺氧，應暫停吸痰，待癥狀緩解后再吸痰。

2.上級醫(yī)師在吸痰中，會左右旋轉、上下提插的動作，為什么？

答：有些時候氣管內分泌物稠厚，這樣操作是增加吸痰管同分泌物的接觸面，提高吸痰效果。

3.一次吸痰持續(xù)時間最長為多少？再次操作間隔多長時間？

答：一次吸痰持續(xù)不超過15秒。間隔3—5分鐘再吸。

（二）吸氧

1.為什么大手術之后常給予吸氧？

答：通常情況下，麻醉及疼痛等容易造成呼吸幅度受限，而導致缺氧。

2.濕化瓶的用途

答：使吸入氣體保持一定的濕度。

3.從用氧安全的角度考慮，對氧氣設備要注意采取哪些防護措施？

答：防火、防熱、防油和防震等。

4.慢性呼吸衰竭患者吸氧時如何掌握吸氧濃度？

答：原則上給予低濃度吸氧。

5.吸氧的方法有哪些？

答：鼻導管法、面罩法、氧氣枕法、鼻塞法。

6.患者的吸氧目的是什么

答：提高動脈血氧分壓和飽和度，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動

7.吸氧操作完成后記錄什么內容？

答：記錄給氧時間、氧流量。

8.給氧的時候為什么要檢查鼻腔

答：清理異物分泌物，保持通暢

（三）插胃管

1.胃管完全插入，是否能更好的引流？

答：不能。完全插入胃管在胃內容易盤曲，反而影響引流效果。

2.若在插胃管過程中，出現(xiàn)嗆咳，如何處理？

答：立即拔管，緩解患者緊張情緒后，重新插胃管。

3.胃管引流時，是否負壓越大效果越好？為什么？

答：不是負壓越大效果越好。負壓過大可能使胃粘膜堵塞引流管入口，影響引流效果，甚至損傷胃黏膜。

4.在插胃管過程中，出現(xiàn)惡心，如何處理

答：暫停片刻，囑患者深呼吸，緩解緊張，檢查口腔內無胃管盤曲后繼續(xù)操作

5.昏迷的患者插胃管時如何調整患者頭位配合操作

答：先使患者頭部后仰，當胃管插入會厭是的15CM，左手托起患者頭部，使其下頜部近胸骨柄，這樣可加大咽部通道的弧度，使胃管沿后壁滑行插入

（四）三腔兩囊管止血法

1.在三腔二囊管充氣壓迫后，如胃管通暢，如何直接判斷止血效果？

答：可以抽吸為內容物，并用生理鹽水反復灌洗，若無鮮血抽出，則說明出血已控制。

2.三腔兩囊管牽引過程中，為避免粘膜糜爛、損傷，應注意哪些問題？

答：定期放氣減壓，避免牽引力過大。

3.為何使用三腔兩囊管前要先給患者喝石蠟油？

答：可以減輕食管粘膜、胃黏膜與氣囊的粘連，避免拔管時引起出血。

4.三腔兩囊管為何要定期放氣？

答：避免長時間壓迫食管下端或胃底粘膜，導致糜爛和缺血壞死。

（五）導尿

1.如果膀胱高度充盈，第一次放尿不應超過多少量，為什么？

答：不應超過1000ml，以免出現(xiàn)血尿或虛脫。

2.為男性患者導尿，為什么要將陰莖提起？

答：因為男性尿道較長，有兩個生理彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎，提起陰莖到一定角度可方便導尿管插入。

3.導尿術的適應癥有哪些？

答：尿潴留、泌尿系手術后、急性腎衰竭記錄尿量、不明原因少尿無尿并可疑尿路梗阻、膀胱沖洗、盆腔器官術前準備等。

4.用Foley導尿管導尿時，在給球囊注水前要特別注意什么問題？

答：一定要保證球囊完全位于膀胱內，以免注水時損傷尿道。

5.留置導尿超過3周，需要間斷引流，間隔多少時間放尿一次？

答：間斷引流的目的是為了保持膀胱容量，需要將引流管夾閉，間隔3—4小時開放一次。

三穿刺板塊

（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、動靜脈穿刺）

（一）動脈穿刺術

1.血氣分析檢查時，動脈穿刺抽血后，為什么要將注射器針頭立即插入軟木塞？

答：為了避免抽取的動脈血接觸空氣，影響血氣分析的檢測結果。

2.血氣分析檢查處在股動脈處采血，通常還可以在哪些動脈采血？

答：還可以在橈動脈或肱動脈處采血。

（二）靜脈穿刺術

1.如深靜脈穿刺中誤入動脈，應如何處理？

答：立即拔出穿刺針，局部壓迫5分鐘，如局部無明顯淤血，可繼續(xù)深靜脈穿刺。

2.深靜脈穿刺置管的適應證有哪些？

答：需要長期輸液者；需行全胃腸外營養(yǎng)者；采血困難者；需中心靜脈壓測定者等。

3.四肢淺靜脈穿刺部位分別是？如遇四肢無法穿刺，還有那些部位可以穿刺？

答：四肢淺靜脈穿刺部位并無固定要求。擇手足部位的較直、管腔稍粗一些的血管。如四肢無法穿刺，可以選擇股靜脈，頸外靜脈等。

4.淺靜脈炎有哪些表現(xiàn)？

答：局部紅腫熱痛，沿靜脈走形呈條索硬化改變。

（三）胸腔穿刺術

1.胸穿時為什么要求穿刺針從肋骨上緣進入？

答：避免損傷肋間神經、血管。

2.做診斷性胸腔穿刺時，通常應抽取多少胸水？

答：做診斷性胸腔穿刺時通常應抽取50～100ml胸水。

3.治療性胸腔穿刺抽液量為多少？

答：首次抽液不超過600ml，以后每次不超過1000ml.

4.氣胸穿刺的部位。

答：鎖骨中線第2肋間或腋中線第4—5肋間。

5.胸腔穿刺刺到肺會引起什么??？

答：氣胸

6.胸膜反應是什么？

答：胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應。是胸膜穿刺過程中較嚴重的并發(fā)癥，通過對患者進行護理干預，胸膜反應可明顯減少

（四）腹腔穿刺術

1.對于肝硬化患者，一次放液量不超過多少？為什么？

答：一次放液量不超過3000ml，放液過多可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂。

2.大量放腹水后，為了避免負壓驟降，通常采取什么措施？

答：操作完畢后，腹部放置沙袋加壓。

3.穿刺后為什么要腹帶加壓？

答：加腹帶能防止腹內壓迅速下降。

4.腹腔防大量積液時，如何操作才能避免腹水漏出？

答：進針操作要斜行進入。

5.腹穿進針角度為什么要先垂直再傾斜？

答：腹腔密閉，避免腹水外流

6.能不能一次抽凈腹水？

答：不能。可能會誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂。

7.大量腹水腹穿時注意什么？

答：總量不沖超過3000ml，加壓包扎

（五）腰椎穿刺術

1.腰椎穿刺后為什么要去枕平臥？

答：為了避免低顱壓頭痛。

2.腰椎穿刺術的禁忌證有哪些？

答：疑有顱內高壓，且有明顯視神經乳頭水腫或腦疝先兆者；顱后窩有占位性病變者；休克、衰竭、瀕危狀態(tài)者；穿刺部位有炎癥者。

3.腰穿時出現(xiàn)落空感，說明針頭穿過了哪些結構？

答：如果進針位置正確，穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜），進入蛛網膜下腔，并位于馬尾神經根之間。

（六）骨髓穿刺術

1.如穿刺中未能抽取骨髓液，應如何處理？

答：應插入針芯，調整穿刺深度或方向；更換穿刺部位或作骨髓組織檢查。

2.做骨髓涂片、骨髓培養(yǎng)時，應如何處理？

答：骨髓涂片的骨髓吸取量以0.1～0.2ml為宜，骨髓培養(yǎng)的骨髓吸取以1～2ml為宜。

3.骨髓穿刺的部位有哪些？

答：髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨。

4.骨穿的位置，深度

答：穿透骨質，有落空感

四急救板塊

（清創(chuàng)縫合、骨折、心肺復蘇、簡易呼吸器、電除顫、止血包扎、外科基本操作）

（一）清創(chuàng)術

1.哪些開放性傷口考慮清創(chuàng)后一期縫合

答：傷口6～8小時內；傷口污染輕的不超過12小時；頭面部傷口在24～48小時內可考慮一期縫合

2.清創(chuàng)的目的是什么

答：最大程度減少傷口的污染，為組織愈合創(chuàng)造良好條件。

3.傷口處理結束后，如何預防破傷風感染

答：術后應注射破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白。

4.對開放性傷口進行檢查時，要注意檢查哪些組織有損傷？

答：要檢查有無神經、血管、肌腱及骨骼等組織損傷。

5.清創(chuàng)時清理傷口要盡可能保留哪些組織？

答：應盡可能保留重要的血管、神經和肌腱

（二）骨折

1.如果沒有夾板類硬物，四肢骨折還可以如何固定？

答：下肢骨折可以應用健肢固定法，將患肢與健肢捆扎固定；上肢可以用三角巾懸吊固定于胸廓上

2.夾板長度為什么要超過骨折處上下關節(jié)？

答：通過限制骨折兩端的活動，減少骨折斷的移位，避免加重疼痛或導致更大的損傷。

3.如果傷員伴有頸椎損傷，搬運時還應注意什么？

答：一個托住其頭部并向頭端牽引，其余人協(xié)助一致將傷員平直抬到硬板上或木板上，然后頭部的左右兩側用軟枕或衣物等固定。

4.脊柱損傷患者的搬運原則是什么？

答：保持傷員脊柱伸直位，嚴禁脊柱彎曲。

5.骨折外固定目的？活動性出血要如何處理？

答：固定可以保持整復后的位置不變，促進骨折愈合。急救時外固定能避免二次損傷，并能避免骨折端活動，減輕病人痛苦。最有效的緊急止血法是加壓于出血處，壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將傷部抬高，以控制出血。慎用止血帶，但對出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，須襯以布料。

記錄上帶時間，每1小時松解1次，每次1－2分鐘。解開止血帶時不可突然松開，同時應壓住出血傷口以防大出血造成休克。

6.胸椎骨折的搬運和脊柱損傷的搬運一樣嗎？

答：搬運是一樣的，應注意保護頸部。

7.外固定有多少種？小夾板固定的應用指征？

答：骨折外固定包括夾板固定、石膏固定和牽引固定。

小夾板固定的指征：

①四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，需結合持續(xù)骨牽引。

②四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經處理創(chuàng)口已愈合者。

③四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復位者。

（三）心肺復蘇

1.如果患者呼吸心跳同時停止，一個人獨自在現(xiàn)場搶救患者，如何同時進行人工呼吸和胸外按壓急救？

答：胸外心臟按壓30次，口對口人工呼吸2次（30：2）。按壓5循環(huán)周期（約2分鐘）對患者做一次判斷，包括觸摸頸動脈與觀察自主呼吸的恢復。按壓頻率100-120次/分鐘。