關(guān)于“休克的診斷與監(jiān)測(cè)-2021年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)考點(diǎn)與試題”相關(guān)內(nèi)容，相信參加臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

休克的診斷與監(jiān)測(cè)

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

1.休克的診斷：凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染以及過(guò)敏患者和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；臨床觀察中，對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克，尚可代償。若患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則表示患者已進(jìn)入休克抑制期。

2.休克的監(jiān)測(cè)：

（1）一般監(jiān)測(cè)

1）精神狀態(tài)：神志清、反應(yīng)好→腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時(shí)暈厥→循環(huán)血量不足。

2）肢體溫度色澤：反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開(kāi)迅速轉(zhuǎn)紅→灌注好，否則→休克。

3）血壓：代償期可正常；

收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg→休克；

血壓回升脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)。

血壓下降是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)。

4）脈率：脈搏細(xì)速早于血壓下降→休克可能；

血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖→休克好轉(zhuǎn)。

休克指數(shù)（脈率/收縮壓）：0.5→無(wú)休克，超過(guò)1——1.5→休克，＞2→休克嚴(yán)重。

5）尿量：＜30ml/h，比重高→腎血管收縮或容量不足；

血壓正常尿量少比重低→急性腎功能衰竭（ARF）；

尿量穩(wěn)定在30ml/h以上→休克糾正；

休克擴(kuò)容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。

（2）特殊監(jiān)測(cè)

1）中心靜脈壓（CVP）：正常5——10cmH2O。

低血壓時(shí)：

CVP＜5cmH2O→血容量不足。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）

肺動(dòng)脈壓（PAP）：10——22mmHg。

PCWP：6——15mmHg（0.8——2.0kPa），其增高表示肺阻力增加；

CVP不高而PCWP增高：慎輸液（控制入量和速度），降肺阻力。

3）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：

心排出量（CO）正常值：4——6L/min；

心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5——3.5L/（min·m2）。

CI是最適合在不同個(gè)體間比較的心功能指標(biāo)。

4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（Pa02）正常值為80——10OmmHg；動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為36——44mmHg。

若PaCO2超過(guò)45——50mmHg時(shí)，常提示肺泡通氣功能障礙；

PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無(wú)改善者則可能是ARDS的先兆。

5）動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：正常值：1——1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重。它是反映休克的預(yù)后及休克的嚴(yán)重程度。

6）DIC的檢測(cè)：當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括：

①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；

②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；

③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；

④3P（血漿魚(yú)精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性；

⑤涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容較多，需要在核心內(nèi)容掌握的基礎(chǔ)上再適當(dāng)拓展，考試題型多樣化，需要重點(diǎn)記憶。

【易錯(cuò)易混辨析】

診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。休克的監(jiān)測(cè)總結(jié)為：

血壓下降是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)。

尿量需要穩(wěn)定在30ml/h以上；休克擴(kuò)容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。

中心靜脈壓（CVP）休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

PCWP：6——15mmHg。

心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5——3.5L/（min·m2）。

休克時(shí)，乳酸鹽濃度會(huì)持續(xù)升高則表示病情嚴(yán)重。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

PaO2：80——100mmHg；

PaCO2：36——44mmHg（正常按40計(jì)算）；

pH：7.35——7.45。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目是

A.心臟指數(shù)

B.血?dú)夥治?/p>

C.肺動(dòng)脈

D.中心靜脈壓

E.心排出量

2.休克指數(shù)的計(jì)算方法是

A.收縮壓和舒張壓之比

B.心率與收縮壓之比

C.脈率與舒張壓之比

D.脈率與脈壓之比

E.脈率與收縮壓之比

二、A2型選擇題

1.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來(lái)急診。既往有冠心病，腎動(dòng)脈硬化。立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施。對(duì)此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標(biāo)是

A.中心靜脈壓

B.肘靜脈壓

C.血壓

D.心率

E.尿量

2.女性，45歲，遭車(chē)禍?zhǔn)亲蠹纠卟孔矀⑵屏?。血?0/60mmHg（10.6/8kPa），神志尚清楚，脈搏120/分，表情淡漠，口渴，表面蒼白。評(píng)估出血量達(dá)

A.400-500ml

B.600-700ml

C.800-1600ml

D.1700-2400ml

E.＞2400ml

3.一成人燒傷面積60%，7小時(shí)后入院，經(jīng)注射嗎啡，頭孢類(lèi)抗生素和生理鹽水1000ml，仍有休克，應(yīng)考慮為

A.神經(jīng)性休克

B.感染性休克

C.心源性休克

D.低血量容量性休克

E.中毒性休克

三、A3/4型選擇題

男性，30歲，從三樓跌下左腹部跌傷，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、腸破裂。入院時(shí)精神緊張。T 38.5℃，面色蒼白，指端冰冷，脈搏細(xì)速，110次/分，血壓130/100mmHg，尿量減少

1.該病人的休克狀態(tài)應(yīng)屬于

A.休克前期

B.中度休克

C.重度休克

D.暖休克

E.冷休克

2.目前不宜馬上進(jìn)行的檢查是

A.血常規(guī)

B.腹腔穿刺

C.靜脈腎盂造影

D.中心靜脈壓測(cè)定

E.測(cè)定二氧化碳結(jié)合力

3.首先考慮的治療措施為

A.靜脈輸注血管收縮藥物

B.立即剖腹探查

C.迅速補(bǔ)充血容量

D.大劑量應(yīng)用抗生素

E.滴注利尿改善腎功能

四、B型選擇題

A.血容量不足

B.心功能不全，血容量正常

C.心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多

D.容量血管過(guò)度收縮

E.心功能不全或血容量不足

1.中心靜脈壓低，血壓低

2.中心靜脈壓高，血壓低

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】中心靜脈壓是指上腔靜脈或下腔靜脈與右心房交界處的壓力，反映靜脈血回流及右心工作狀況。

2.B

【答案解析】休克指數(shù)（脈率/收縮壓）：0.5→無(wú)休克，超過(guò)1——1.5→休克，＞2→休克嚴(yán)重。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面比動(dòng)脈壓要早，患者高齡，大量輸血補(bǔ)液后易出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，因此A是最適合的選項(xiàng)。

2.C

【答案解析】根據(jù)病人表現(xiàn)診斷為中度休克，失血量為20%——40%，出血量為800——1600ml。

3.D

【答案解析】燒傷面積60%為大面積燒傷，燒傷后體液丟失過(guò)多，可引起低血量容量性休克，注射嗎啡，頭孢類(lèi)抗生素暫不考慮神經(jīng)性休克、感染性休克，雖補(bǔ)生理鹽水1000ml，但補(bǔ)量嚴(yán)重不夠。

三、A3/4型選擇題

1.A

【解析】休克早期：興奮煩躁，面色蒼白，肢端發(fā)涼，脈搏加快尚有力，收縮壓正常或略有升高，脈壓變小，尿量減少。

2.C

【解析】A、B、D、E均為馬上進(jìn)行的檢查。

3.C

【解析】創(chuàng)傷性休克也屬于低血容量休克，故其急救迅速補(bǔ)充血容量，剖腹探查一般應(yīng)在血壓穩(wěn)定后或初步回升后進(jìn)行。

四、B型選擇題

1.A

2.C

【答案解析】CVP＜5cmH2O→血容量不足。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

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