早期流產常見原因——臨床助理醫(yī)師考試，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第八章　病理妊娠　　第一節(jié)　自然流產

一、概念

胚胎或胎兒尚未具有生存能力而終止妊娠者，稱為流產。我國將妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產。流產發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產。流產又分為自然流產和人工流產。

二、病因

（一）胚胎因素

染色體異常是早期流產最常見的原因。半數以上流產與胚胎染色體異常有關。染色體異常包括數目異常和結構異常。

（二）環(huán)境因素

可能導致流產的有害物質有化學物質和物理因素。

（三）母體因素

1.全身性疾病　妊娠期患急性病導致的高熱；細菌毒素或病毒；心力衰竭或嚴重貧血；慢性腎炎或高血壓，均可引起流產。

2.生殖器官疾病　子宮畸形、子宮腫瘤均可影響胎兒的生長發(fā)育而導致流產。宮頸內口松弛、裂傷易因胎膜破裂發(fā)生晚期流產。

3.內分泌功能失調　黃體功能不足、甲狀腺功能減退。

4.創(chuàng)傷　妊娠早期時行腹部手術或妊娠中期外傷，刺激子宮收縮而引起流產。

5.免疫因素。

【敲黑板】

?？济}點：

◆早期流產常見原因為胚胎因素“種子問題”——染色體異?；蚍Q遺傳基因缺陷。

◆晚期流產常見原因為子宮因素“土地問題”——宮頸內口松弛、宮頸重度裂傷等。

◆黃體功能不足（缺孕激素）、甲減（缺甲狀腺激素）“陽光問題”——早期流產。

三、臨床表現(xiàn)及臨床類型

（一）流產的主要癥狀

陰道流血和腹痛是流產的主要癥狀。

1.早期流產　絨毛與蛻膜剝離，剝離的胚胎和血液刺激子宮收縮，故先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。

2.晚期流產　與早產和足月產相似，表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），而后出現(xiàn)陰道流血。大多為子宮解剖異常所致。

（二）流產的臨床類型

1.先兆流產

特點：①流血少、腹痛輕；②宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物尚未排出。

處理：保胎治療。注意：經休息及治療后，如流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續(xù)；若流血增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產，應停止治療。

2.難免流產　指先兆流產進一步發(fā)展，流產已不可避免。

特點：①陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）；②婦科檢查：宮頸口已擴張，或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經月份基本相符或略小。

3.不全流產　難免流產繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮頸口外，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導致大量出血，甚至發(fā)生休克。

特點：①出血量最多，最容易伴發(fā)流產感染；②婦科檢查：見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經周數。

4.完全流產　指妊娠產物已完全從宮腔中排出。

特點：①陰道流血明顯減少并逐漸停止，腹痛漸消失；②婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。

四、特殊類型流產

（一）稽留流產

指胚胎或胎兒死亡后滯留在宮腔內，未自然排出者。典型表現(xiàn)是：①胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失；②若已到中期妊娠，腹部不見增大，胎動消失；③婦科檢查見宮頸口未開，子宮較停經月份小，未聞及胎心。

（二）復發(fā)性流產

指與同一性伴侶連續(xù)自然流產3次及以上者。復發(fā)風險隨流產次數的增加而上升。臨床特點是每次流產多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。早期流產常見原因為胚胎染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退癥等；晚期流產常見原因為子宮解剖異常等。

（三）流產合并感染

流產過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎，都有可能引起宮腔感染。

五、診斷

根據病史、臨床表現(xiàn)即可診斷，但有時需結合輔助檢查才能確診。

（一）B型超聲

可以根據胎囊的大小、形態(tài)、胎兒心血管的搏動，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導正確的治療。若胎囊形態(tài)異常，或較之前位置下移，提示妊娠預后不良。宮腔和附件檢查有助于稽留流產、不全流產及異位妊娠的鑒別診斷。妊娠8周前經陰道超聲檢查更準確。

（二）妊娠試驗

連續(xù)定量監(jiān)測血β-hCG值，正常妊娠6～8周時，若48小時增長速度＜66%，提示妊娠預后不良。

（三）孕激素測定

連續(xù)測定也有益于判斷妊娠預后，指導治療。

六、鑒別診斷

不同的流產類型有不同的處理原則，故診斷時應予以確定。

【經典例題1】

先兆流產與難免流產的主要鑒別要點是

A.出血時間長短

B.下腹痛的程度

C.早孕反應是否存在

D.宮口開大與否

E.妊娠試驗陽性

【參考答案】 1.D

【敲黑板】

診斷要點：

先兆流產——有流產的征兆——宮口未開

難免流產——流產不可避免，但還沒流出來——宮口已開、胚胎卡在宮口

不全流產——已經流產，但沒流干凈——宮口已開、組織卡在宮口、子宮偏小

完全流產——流干凈了——宮口關了、血不出了

“最字題”命題點：

腹痛最重——難免流產；出血最多——不全流產。

七、處理與預防

（一）先兆流產

應臥床休息，禁忌性生活，必要時可以給予對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。對黃體功能不足者，可肌注黃體酮；或口服地屈孕酮片。甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片。經治療，應復查，避免不必要的保胎。若陰道流血停止，B超提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠；若癥狀加重，B超發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，hCG持續(xù)不升或下降，表明流產不可避免，應終止妊娠。

（二）難免流產

一經確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。必要時行刮宮術以清除宮腔內殘留的妊娠產物。

（三）不全流產

一經確診，應盡早行吸宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。

（四）完全流產

如無感染跡象，一般不需特殊處理。

（五）稽留流產

稽留流產處理較困難。因為胚胎組織有時可能機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難；稽留時間過久，可能發(fā)生凝血機制障礙，導致DIC，造成嚴重出血。因此處理之前必須做好充分的準備：

1.處理前檢查　血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀察試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗等，并做好輸血準備。

2.凝血功能正常者，可口服炔雌醇，以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮＜12孕周者，可行刮宮術，術中肌內注射縮宮素。子宮≥12孕周者，可用米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。

3.若有凝血功能障礙，應盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血漿等，待凝血功能好轉后，再行刮宮。

（六）復發(fā)性流產

有復發(fā)性流產史的婦女，應尋找原因對因處理。若原因不明而已懷孕者按黃體功能不足給予黃體酮。

（七）流產合并感染

治療原則為迅速控制感染，盡快清除宮腔內殘留物。

【敲黑板】

流產合并感染治療原則——先控制感染、再清宮。

若流血不多——應控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。

若流血量多——靜脈給予廣譜抗生素和輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，不可搔刮宮腔，避免感染擴散；術后繼續(xù)應用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。

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