臨床助理醫(yī)師考試外科精華考點：肝性腦病病因和誘因，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第九章 肝性腦病
一、病因和誘因
1.神經(jīng)毒素學(xué)說 氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素。
（1）機體清除氨的途徑：①絕大部分：肝中——尿素；②腦、肝、腎等利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎臟排泄（以尿素和NH4＋的形式）；④從肺呼出少量。
（2）血氨升高的原因：氨生成過多，代謝清除過少。
（3）氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：干擾腦細胞三羧酸循環(huán)，使大腦細胞的高能磷酸化合物濃度降低、腦能量供應(yīng)不足。
（4）血氨的形成：來自：腸道、腎臟和骨骼肌。
胃腸道每日可產(chǎn)氨4g：①大部分——尿素經(jīng)腸道細菌尿素酶分解產(chǎn)生；②小部分——食物中的蛋白質(zhì)，被腸道細菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。
氨在腸道吸收的主要形式：非離子型氨（NH3），其吸收率比離子型銨（NH4＋）高得多。
游離的NH3有毒性，能透過血腦屏障。
NH3與NH4＋的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響：pH＜6時，NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排泄；結(jié)腸內(nèi)pH＞6時，NH3大量彌散入血。
（5）與氨中毒相關(guān)的因素
1）低鉀性堿中毒。
2）攝入過多含氮食物、藥物或上消化道出血：腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。
3）低血容量與缺氧：血氨升高。
4）便秘：含氨、胺類和其他毒性衍生物與結(jié)腸黏膜接觸時間延長，增加了吸收。
5）感染：產(chǎn)氨增加。
6）低血糖：腦內(nèi)去氨活動停滯。
7）其他：鎮(zhèn)靜、催眠劑可直接抑制大腦和呼吸中樞——組織缺氧。麻醉和手術(shù)可加重肝、腦、腎的負擔(dān)。
2.神經(jīng)遞質(zhì)變化、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸及錳離子等。
【敲黑板】
肝性腦病誘因·口訣·TANG
鉀低糖低血容低，吃得太好就便秘，感染瞎用鎮(zhèn)靜劑。
二、臨床表現(xiàn)
三、輔助檢查
1.血氨 慢性——升高，急性——正常。
2.腦電圖 典型改變——節(jié)律變慢。Ⅱ期和Ⅲ期表現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷時出現(xiàn)高波幅δ波，每秒＜4次。
3.心理智能測驗 方法簡單、無須特殊器材——肝性腦病的診斷方法和輕微肝性腦病的篩選檢查。
4.影像學(xué)檢查 （頭部CT或MRI）急性——腦水腫；慢性——腦萎縮。
四、診斷
1.嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)建立。
2.有肝性腦病的誘因。
3.精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫。
4.反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常和/或血氨增高。
5.腦電圖異?；蛐睦碇悄軠y驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查等異常。
五、治療原則
1.及早識別肝性腦病及去除誘因（重要?。?/p>
（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制蛋白質(zhì)攝入，但保證熱能供給。
Ⅰ～Ⅱ期：疾病開始數(shù)日限制蛋白質(zhì)＜20g/d；
Ⅲ～Ⅳ期：禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)；
神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)攝入至1g/（kg·d），首選植物蛋白——多吃豆腐少吃肉。
【敲黑板】
致腦病作用——肉類蛋白＞牛乳蛋白＞植物蛋白。
（2）慎用鎮(zhèn)靜劑：禁用巴比妥類、鴉片類鎮(zhèn)靜劑（補充TANG，苯二氮 卓 類也禁用）。
若出現(xiàn)躁狂癥狀，試用異丙嗪等抗組胺藥（TANG補充：氯苯那敏亦可）。
（3）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀堿中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病，故利尿劑用量不宜過大。
（4）止血和清除腸道積血（上消化道出血是重要誘因）。
2.藥物治療
3.重癥監(jiān)護
（1）保護腦細胞功能：降低顱內(nèi)溫度。
（2）保持呼吸道通暢：深昏迷者——氣管切開。
（3）預(yù)防腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇。
4.人工肝 通過分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液透析等清除血氨和其他毒性物質(zhì)。
5.肝移植 終末期肝病。嚴(yán)重、頑固性肝性腦病。
【敲黑板】
肝性腦病發(fā)病機制的其他學(xué)說
1.神經(jīng)遞質(zhì)變化學(xué)說 大腦神經(jīng)元表面γ-氨基丁酸（GABA）受體與苯二氮 卓 （BZ）受體及巴比妥受體緊密相連，組成GABA/BZ復(fù)合物。
復(fù)合物中任何一個受體被激活均可使Cl-內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。
2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 假性神經(jīng)遞質(zhì)——取代正常遞質(zhì)——神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。
【TANG補充細節(jié)】
健康食物中的芳香族氨基酸，經(jīng)腸道細菌脫羧酶的作用——苯乙胺、酪胺（經(jīng)肝臟清除）。
肝功能衰竭時，肝臟清除酪胺和苯乙胺的能力降低，進入腦組織的β羥酪胺和苯乙醇胺的結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但傳遞沖動的作用很弱/無——“假”。
3.色氨酸學(xué)說 正常：色氨酸與白蛋白結(jié)合，不易通過血腦屏障。
肝病——白蛋白合成減低——游離色氨酸增多——可通過血腦屏障——在腦內(nèi)代謝生成5-HT及5-羥吲哚乙酸（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）。
4.錳離子 肝病時，錳離子不能正常由肝臟分泌入膽道，在腦部沉積損傷腦組織并影響其他神經(jīng)遞質(zhì)元系統(tǒng)，造成星形細胞功能障礙。
【經(jīng)典例題1】
肝性腦病的腦性毒物主要是
A.尿素B.NH3
C.NH4＋D.谷氨酰胺
E.胺
【經(jīng)典例題2】
肝性腦病前驅(qū)期的主要表現(xiàn)是
A.Babinski征陽性B.計算能力減退
C.定向力減退D.性格改變
E.生理反射亢進
【經(jīng)典例題3】
男性，55歲。肝硬化病史5年，近日出現(xiàn)腹痛、腹脹和低熱，表情淡漠，嗜睡。診斷考慮為肝性腦病，對診斷幫助最大的體征是
A.肌腱陣攣B.腱反射亢進
C.腹壁反射消失D.撲翼樣震顫
E.Babinski征陽性
【經(jīng)典例題4】
慢性肝病患者，血氨升高導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的機制是
A.干擾了大腦的蛋白質(zhì)代謝B.干擾了大腦的脂肪代謝
C.干擾了大腦的微量元素代謝D.干擾了大腦的水鹽代謝
E.干擾了大腦的能量代謝
【經(jīng)典例題5】
肝性腦病患者可采取下列何種溶液灌腸
A.肥皂水B.稀醋酸液
C.地塞米松D.谷氨酸鉀
E.碳酸氫鈉
【經(jīng)典例題6】
關(guān)于肝性腦病的誘因描述錯誤的是
A.消化道出血B.高鉀性酸中毒
C.低血糖D.便秘
E.缺氧
【經(jīng)典例題7】
男性，48歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化6年。3天前與朋友聚餐時出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，量約100ml?；颊叱霈F(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等。經(jīng)輸血、補液和應(yīng)用止血藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，血壓和心率恢復(fù)正常。1天前出現(xiàn)睡眠障礙，并出現(xiàn)幻聽和言語不清，化驗示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。
（1）患者首先考慮診斷為
A.尿毒癥B.腦血管意外
C.乙型腦炎D.糖尿病酮癥酸中毒
E.肝性腦病
（2）首選的治療方案是
A.抗生素治療B.應(yīng)用降氨藥物
C.胰島素治療D.血液透析治療
E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物
（3）該患者嘔血的主要原因最可能是
A.胃癌B.胃潰瘍
C.十二指腸潰瘍D.食管靜脈曲張破裂
E.胃黏膜病變
（4）為明確出血原因最好行下列哪項檢查
A.鋇餐透視B.吞線試驗
C.胃鏡檢查D.腹部B超
E.腹部CT
【經(jīng)典例題8】
（共用選項題）
A.減少腸道內(nèi)氨的形成和吸收B.糾正氨基酸不平衡
C.糾正酸堿平衡紊亂D.糾正電解質(zhì)紊亂
E.降低門靜脈壓力
（1）肝性腦病口服乳果糖的主要作用機制是
（2）肝性腦病注射支鏈氨基酸的主要作用機制是
［參考答案］1.B；2.D；3.D；4.E；5.B；6.B；7.E、B、D、C；8.A；B
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