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斷肢(指)再植術(shù)的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

斷肢(指)再植病人的術(shù)后護(hù)理主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行:

1.全身情況的觀察

(1)休克 斷肢(指)再植后發(fā)生休克多有2種原因。

1)病員經(jīng)創(chuàng)傷的失血和長時(shí)間的手術(shù),血循環(huán)恢復(fù)后肢體的灌注及術(shù)后創(chuàng)面不可避免的滲出等,隨時(shí)可出現(xiàn)血容量不足以致失血性休克。早期表現(xiàn)為煩躁不安或表情淡漠、皮膚黏膜蒼白,濕冷,尿量減少,脈搏快而弱。由于血壓下降,周圍帆管痙攣,引起血流變慢,血管吻合口容易栓塞,使再植手術(shù)失敗。因此對(duì)術(shù)后病人應(yīng)每10~15min測量1次脈博和血壓,留置導(dǎo)尿管,觀察每小時(shí)尿量和尿密度,觀察神志和皮膚黏膜色澤的改變,以便及早發(fā)現(xiàn)休克跡象,從而采取積極有效的措施。如輸血、輸液,使收縮壓維持13.3kPa以上。由于升壓藥物對(duì)周圍血管的收縮的痙攣,易造成再植肢體和腎臟等臟器的缺血,加重再植肢體組織缺氧,并增加急性腎功能衰竭發(fā)生機(jī)會(huì),因而不宜使用。

2)因肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷,高平面斷離,缺血時(shí)間長或因嚴(yán)重感染等使大量毒素被吸收,導(dǎo)致中毒性休克,病人常出現(xiàn)中樞神經(jīng)刺激癥狀,如神志不清、四肢痙攣、抽搐、口吐白沫、牙關(guān)緊閉等。因此除應(yīng)嚴(yán)密觀察有無一般休克征象外,還應(yīng)注意觀察神忐改變和神經(jīng)系統(tǒng)體征。如發(fā)生中毒性休克而危及病人生命,應(yīng)做斷肢離解手術(shù)。

(2)急性腎功能哀竭 是斷肢再植術(shù)后極其嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。引起腎功能衰竭的主要原因有:長時(shí)間的低血壓,肢體的擠壓傷、斷離肢體缺血時(shí)間長、清創(chuàng)不徹底、肢體并發(fā)感染、血管收縮升壓藥物的濫用等。在發(fā)病機(jī)理上多由腎缺血與腎毒素2種因素引起。急性腎功能衰竭初期主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氯質(zhì)血癥、高血鉀和酸中毒。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察尿最、測定尿密度、血鉀、非蛋白氮、尿素氮、血pH值等,并詳細(xì)記錄液體出入量。

(3)脂肪栓塞綜合征 這是多發(fā)于多發(fā)性創(chuàng)傷或長管骨骨折的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,在創(chuàng)傷性斷肢病員中亦有一定的發(fā)病率,因此在斷肢再植術(shù)后的觀察中,有必要引起重視。

脂肪栓塞的肺部癥狀表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難和低氧血癥,胸部攝片可見雪片狀陰影,痰中可找出脂肪球,腦郭癥狀表現(xiàn)為神志不清、譫語、昏迷。腎臟的癥狀表現(xiàn)為少尿、尿中可檢出脂肪滴。此外,皮下、結(jié)膜下及眼底可出現(xiàn)出血點(diǎn)。

2.局部情況的觀察

(1)皮膚溫度

1)正常指標(biāo) 再植肢體的皮膚溫度應(yīng)在33~35℃,與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi),手術(shù)結(jié)束時(shí)皮膚溫度一般較低,通常應(yīng)在3h內(nèi)恢復(fù)。

2)注意事項(xiàng) 測量皮溫(包括再植組織和健側(cè)組織)的部位應(yīng)固定,可用圓珠筆標(biāo)出,以便定位觀察。測定先后次序及每次測量時(shí)間要恒定。壓力要恒定。一般應(yīng)用半導(dǎo)體點(diǎn)溫測定計(jì),當(dāng)用壓較大時(shí),點(diǎn)的接觸面積較大,測出的溫度也較高。

3)干擾因素

①室溫及患肢局部溫度干擾。再植的肢(指)體為失神經(jīng)組織,溫度調(diào)節(jié)功能已喪失,極易受到外界溫度的影響,特別局部確烤燈時(shí),皮溫的高低不能反映實(shí)際情況。

②暴露時(shí)間的干擾。移植組織一般均用多層紗布、棉墊包裹而保暖。一旦暴露后,皮溫即隨外界溫度的變化而變化,暴露的時(shí)間越長,皮溫的變化越大。

③因血液循環(huán)危象而做減張切開后,組織的滲血、滲液也可干擾皮膚溫度的測定。

4)變化規(guī)律

①平行曲線:移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度在相差±0.5~2.0℃以內(nèi)呈平行變化,說明動(dòng)、靜脈吻合口通暢,移植組織血被循環(huán)良好。

②驟降曲線:移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度突然相差3℃以上時(shí),大多是由于動(dòng)脈栓塞所造成,應(yīng)立即行手術(shù)探查。

③分離曲線:移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度相差逐漸增大,一般24~48h后皮膚溫度相差達(dá)3℃,這種曲線大多是靜脈栓塞的表現(xiàn)。

(2)皮膚顏色

1)正常指標(biāo) 再植肢(指)體的皮膚顏色應(yīng)紅潤,或與健側(cè)的皮膚顏色相一致。

2)干擾因素

①光線明暗的影響,在自然光線下觀察皮膚顏色比較可靠。

②皮膚色素的影響,皮膚色素隨民族、地區(qū)及個(gè)體不同而有所差異。

3)變化規(guī)律

①皮色變淡或蒼白,說明動(dòng)脈痙攣或栓塞。

②皮膚出現(xiàn)散在性瘀點(diǎn),大多是靜脈部分栓塞或早期拴塞的表現(xiàn)。隨著栓塞程度的加重,散在性瘀點(diǎn)相互融合成片,并擴(kuò)展到整個(gè)再植組織表面,提示栓塞已近完全。

③移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗,說明靜脈完全性栓塞,隨著栓塞時(shí)間的延長皮膚顏色逐漸由暗紅→紅紫→紫紅→紫黑。

④當(dāng)動(dòng)、靜脈同時(shí)栓塞時(shí),移植組織呈灰暗色,最后變?yōu)樽虾谏?

(3)腫脹程度

1)正常指標(biāo) 一般再植肢(指)體均有輕微腫脹,可用(-)表示。再植肢體皮膚有腫脹,但皮紋尚存在用(+)表示。皮膚腫脹明顯,皮紋消失用(++)表示。皮膚極度腫脹皮膚上出現(xiàn)水皰用(+++)表示。

2)干擾因素 再植肢(指)體的腫脹程度很少受外界因素干擾,是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理。

3)變化規(guī)律 當(dāng)血管痙攣或吻合口栓塞時(shí),動(dòng)脈血液供應(yīng)不足,組織干癟。靜脈回流受阻或栓塞時(shí),組織腫脹明顯,當(dāng)動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí),腫脹程度不發(fā)生變化。

(4)毛細(xì)血管反流測定

1)正常指標(biāo) 指壓皮膚后,皮膚毛細(xì)血管迅速充盈,在1~2s內(nèi)恢復(fù)。

2)干擾因素 毛細(xì)血管反流足很少受外界干擾的客觀觀察指標(biāo),對(duì)臨床判斷再植肢(指)體有無血液循環(huán)存在有最直接的價(jià)值。

3)變化規(guī)律 動(dòng)脈栓塞時(shí)反流消失,靜脈栓塞時(shí)反流早期增快,后期消失。而不論動(dòng)脈痙攣或靜脈痙攣,肢(指)體毛細(xì)血管反流均不會(huì)消失,故毛細(xì)血管反流是臨床鑒別栓塞或痙攣?zhàn)钪匾闹笜?biāo)。

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