自費(fèi)可住院，醫(yī)保住不了——三個(gè)月前長春患者于桂英的遭遇讓她的家人至今氣憤難平。記者了解到，一些地方實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付制度后，醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象多有發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)保博弈，患者成犧牲品。

自費(fèi)可住院，醫(yī)保住不了

不久前，69歲的長春市民于桂英突然昏迷，家人撥打120后緊急把她送到長春市一家三甲醫(yī)院。“還沒等做CT，急診醫(yī)生根據(jù)癥狀已經(jīng)斷定是腦出血”，于桂英的女兒說。于桂英持有職工醫(yī)?？?，家人想趕緊辦理住院手續(xù)。沒想到值班醫(yī)生告訴她們，如果要住院，就得自費(fèi)。“院里有規(guī)定，省市醫(yī)?；颊叨疾唤恿?。”

于桂英的女兒說，當(dāng)時(shí)母親昏迷不醒，情況十分危急，轉(zhuǎn)院已經(jīng)來不及了，沒辦法家人只好自費(fèi)掏錢住院。

于桂英住了20多天醫(yī)院，花了1.8萬元。“我母親出血量少只有9亳升，進(jìn)行了保守治療。如果超過10亳升就要手術(shù)，花的錢就多了。”于桂英的女兒說，“辦理了醫(yī)保卻還要自己掏錢，太不合理了。”

于桂英住院后，她的家人發(fā)現(xiàn)，病房里還有兩個(gè)病友同她一樣，都是有醫(yī)保卡用不了只能自費(fèi)住院的。“聽說是醫(yī)保欠醫(yī)院錢，所以醫(yī)院就不收醫(yī)保患者。”

據(jù)了解，我國實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付后，北京、上海、安徽、河北、山東等地都曾有醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象發(fā)生。

總額預(yù)付惹的禍

總額預(yù)付是為了控制醫(yī)保費(fèi)用增長過快實(shí)施的一種制度。我國醫(yī)保付費(fèi)方式曾長期實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)制，醫(yī)院花多少醫(yī)保給報(bào)多少。這種付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等行為較為突出，醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

正是在這種背景之下，我國開始推行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制。一般來說，總額預(yù)付通常以上一個(gè)醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，考慮一定增長率，“以收定支”確定本醫(yī)保年度基金支付總盤子，然后再將這個(gè)總盤子按照一定比例在所有定點(diǎn)醫(yī)院間進(jìn)行分配。

總額預(yù)付有效預(yù)防了基金風(fēng)險(xiǎn)。過去，大醫(yī)院如果有床位就會誘導(dǎo)住院，就連降血糖也要住院。據(jù)了解，在實(shí)行總額預(yù)付前，2011年長春市醫(yī)保住院率曾高達(dá)40%，意味著全市100萬參保職工三個(gè)月住了一遍院。去年實(shí)行總額預(yù)付后，長春市醫(yī)保住院率已經(jīng)控制到10%以下。

“總額預(yù)付控制了醫(yī)療費(fèi)用增長，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)降低了，但是把矛盾推給了醫(yī)院”，吉林大學(xué)第一醫(yī)院院長華樹成說。

吉林大學(xué)第一醫(yī)院是吉林省內(nèi)最大的三甲醫(yī)院，年門診量270萬人次，住院人數(shù)10萬人?；颊呷藬?shù)仍在以每年10%以上的速度增長。但是醫(yī)?；鹬Ц额~度的增長并沒有跟上患者和醫(yī)療費(fèi)用的增長。據(jù)華樹成介紹，近三年來，吉林大學(xué)第一醫(yī)院因?yàn)槌^醫(yī)保額度而被省市兩級醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的資金已達(dá)1.5億元，平均每年5000萬元。“這個(gè)數(shù)字放在小醫(yī)院，早被壓垮了”，華樹成說。而這拒付的1.5億元最終只能由醫(yī)院自行消化。“等于醫(yī)院替患者買單了”。

不久前，北京協(xié)和醫(yī)院急診科主治醫(yī)師于鶯微博爆料，一名外院同行所在醫(yī)院向全體醫(yī)師下達(dá)命令要求，病人醫(yī)保定額消費(fèi)的10500元里，有盈余則獎勵(lì)，超出消費(fèi)額則克扣醫(yī)生錢。據(jù)了解，為化解風(fēng)險(xiǎn)，全國不少醫(yī)院都采取層層分解指標(biāo)的方式，將醫(yī)保額度分給各科室?？剖以侔阎笜?biāo)分解給醫(yī)生。“我們也是這樣，如果上半個(gè)月額度超了，下半個(gè)月就不能收住院了，收完之后得我們自己拿錢。”長春市一位三甲醫(yī)院的護(hù)士長說。

醫(yī)院醫(yī)保博弈

“總額預(yù)付制度下出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象在意料之中”，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬說。朱恒鵬分析，在年度總額既定的情況下，醫(yī)院接診病人越少，尤其是花費(fèi)較高的重病人越少，形成的結(jié)余越多，醫(yī)院收益越大。因此，在總額預(yù)付制下，醫(yī)院有推諉病人尤其是重病人的激勵(lì)。

長春市社會醫(yī)療保險(xiǎn)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的額度是一個(gè)綜合額度，不主張醫(yī)院采取層層分解指標(biāo)的方式分給下面科室；另外，醫(yī)保也有嚴(yán)格規(guī)定，嚴(yán)禁推諉患者，如果出現(xiàn)一定比例推諉患者現(xiàn)象將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

“這一條事實(shí)上很難做到”，朱恒鵬說。國內(nèi)大部分地區(qū)，公立醫(yī)院“一家獨(dú)大”，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者沒有選擇余地。據(jù)記者了解，長春市醫(yī)保盤子30多億元，吉林大學(xué)下屬的三家三甲醫(yī)院每年分去近一半以上。“從表面看醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)似乎執(zhí)掌著定點(diǎn)資格的大權(quán)，事實(shí)上，由于一些三甲醫(yī)院的社會影響和壟斷地位基本已經(jīng)形成，即使拒收病人，醫(yī)保經(jīng)辦部門能否真正取消其定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)后群眾會不會滿意，這些問題都很難說。”東北師范大學(xué)社保專家韓俊江說。

何況，大多數(shù)醫(yī)院都不會明目張膽地推諉病人。記者在采訪中了解到，多數(shù)醫(yī)院對醫(yī)?；颊卟扇〉氖?ldquo;婉拒”方式，比如說沒有床位，患者什么辦法也沒有。

應(yīng)完善總額預(yù)付制度

“總額預(yù)付應(yīng)該是一個(gè)好制度，但是好制度用在不合適的場所未必取得好效果”，北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩說?？傤~預(yù)付的前提應(yīng)該是醫(yī)院所收治病人和病種相對穩(wěn)定，但事實(shí)上由于人口的流動性和政策的多變性，一些大型三甲醫(yī)院很難保持這種穩(wěn)定性。因此會導(dǎo)致總額預(yù)付可能是粗線條的，不夠精細(xì)。

“總額預(yù)付從政策方向看沒有問題，基金支出更平穩(wěn)；但新生事物需要時(shí)間來調(diào)整”，長春市社會醫(yī)療保險(xiǎn)局相關(guān)人士表示。“醫(yī)?？傤~預(yù)付在某種程度上倒逼醫(yī)院加強(qiáng)管理，控制醫(yī)療成本，現(xiàn)在很多醫(yī)院并不適應(yīng)，還需要時(shí)間磨合。”

華樹成表示，醫(yī)?？梢詫?shí)行總額預(yù)付，但不能采取粗放的砍塊方式，而是應(yīng)該更科學(xué)更精細(xì)。首先，醫(yī)保對不同醫(yī)院患者定額應(yīng)有不同。“一個(gè)心臟科病人，在長春市外五縣看，人均8000元就可以下來；到三甲醫(yī)院來的都是重患，上一個(gè)支架就1萬多，加上檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)就要2萬多元?？匆粋€(gè)賠一萬多元。其次，對醫(yī)院超支部分醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)審查，真正由于過度醫(yī)療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當(dāng)醫(yī)療的部分應(yīng)該正常支付。”

華樹成建議醫(yī)保和醫(yī)院之間建立一種談判機(jī)制，通過談判磋商使醫(yī)保定額更合理。

“中國醫(yī)保制度缺少精算，缺乏對于風(fēng)險(xiǎn)和可持續(xù)性的精確評估，總額預(yù)付更是如此”，東北師范大學(xué)社保專家韓俊江說。按病種分組付費(fèi)被認(rèn)為是一種比較科學(xué)的付費(fèi)方式，但是因?yàn)樾枰罅壳捌跍?zhǔn)備和復(fù)雜的測算，目前還難以推行。韓俊江認(rèn)為，可以考慮總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等混合付費(fèi)方式相互補(bǔ)充。

不過，華樹成擔(dān)憂，現(xiàn)在體制機(jī)制下，單純依靠醫(yī)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用、解決看病貴很難。“醫(yī)院很難不超醫(yī)保額度”。他說，“一個(gè)醫(yī)院應(yīng)該拿出收入的25%支付員工工資，現(xiàn)在國家只給10%，余下的都要醫(yī)院自己去掙，醫(yī)院怎么能不逐利？而現(xiàn)行的收入分配機(jī)制下，醫(yī)護(hù)人員薪酬實(shí)際上仍和醫(yī)療收入掛鉤，過度醫(yī)療現(xiàn)象更是難以避免。”