對于年輕女性乳腺癌患者，我們應(yīng)追求對局部有長期較好控制的保乳治療，應(yīng)在與患者充分溝通的前提下，合理制定治療方案。對乳腺癌保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)應(yīng)主要通過初始治療中對乳腺癌病灶局部的處理和術(shù)后輔助治療加以控制，即合理選擇適合保乳人群，除外多中心或多灶性病變；保證術(shù)中切緣陰性；術(shù)后乳腺放療對瘤床進行加量照射；根據(jù)輔助治療指南進行術(shù)后輔助化療和內(nèi)分泌治療；堅持長期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)并進行治療。

　　我國女性乳腺癌的發(fā)病特點與西方有所不同，其中之一是發(fā)病高峰年齡前移，在40歲后已出現(xiàn)乳腺癌發(fā)病率的增加。根據(jù)WHO關(guān)于青年的定義，45歲以下屬于青年人群，因此，我國有相當(dāng)一部分青年乳腺癌人群，她們有著更為積極的社會生活狀態(tài)，對自身形象的要求也更高。

　　20世紀90年代以來，隨著對乳腺癌認識的不斷深入以及一系列大型前瞻性隨機對照臨床研究證實，保乳手術(shù)加術(shù)后放療與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效相近，保乳治療已逐漸被醫(yī)師和患者所接受。

　　保乳治療的適應(yīng)證及禁忌證

　　目前，對保乳治療的適應(yīng)證尚存在分歧，美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組（NSABP）B06試驗將保乳治療的適應(yīng)證界定為：腫瘤最大直徑≤4cm；腫瘤局限于乳房或僅累及同側(cè)淋巴結(jié)；腫物可活動；腫物與皮膚、胸肌等無粘連；腫瘤與乳房比例適中，腫物切除后外觀可接受。由于東方女性乳房普遍偏小，我們認為在采取保乳治療時，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理腫物的最大直徑不應(yīng)超過3cm.

　　雖然各腫瘤中心對保乳治療適應(yīng)證的界定有所差異，但對禁忌證基本上已達成共識。2008年，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南》對保乳治療的禁忌證進行了總結(jié)：絕對禁忌證包括既往乳腺或胸壁放療、妊娠期間放療、鉬靶提示彌漫的可疑或惡性鈣化、病灶廣泛且無法通過單一切口的局部切除達到切緣陰性和良好外形以及病理證實切緣陽性；相對禁忌證包括累及皮膚的活動性結(jié)締組織病、腫瘤＞5cm、灶狀陽性切緣、已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女以及≤35歲的年輕女性。值得我們重視的一點是，該指南把年齡≤35歲的年輕女性列入保乳的相對禁忌人群，雖然有研究者認為，保乳治療對于該人群的意義更為重要，但年輕女性乳腺癌有其自身特點，對這部分人群選擇保乳治療仍須謹慎。

　　年輕乳腺癌的特點

　　年輕乳腺癌有其自身的特點，如腫瘤偏大、雌/孕激素受體多為陰性、組織分化差、腋窩淋巴結(jié)受累及脈管受侵犯的風(fēng)險高以及容易攜帶乳腺癌易感基因BRCA1/2的突變等。

　　年輕女性乳腺癌難于早期發(fā)現(xiàn)，患者就診時往往腫物偏大，保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險相對增高。難于早期發(fā)現(xiàn)的原因可能包括致密型乳腺鉬靶X線的診斷率不高、對年輕女性缺乏定期有效的乳腺癌篩查等。有研究提示，乳腺超聲和磁共振成像（MRI）可早期發(fā)現(xiàn)年輕乳腺癌，并可了解腫瘤浸潤范圍以及是否存在多中心或多灶性病變，有助于判斷患者是否適合接受保乳治療。對于年輕乳腺癌患者，在保乳手術(shù)前應(yīng)進行充分的乳腺影像學(xué)檢查，評估腫瘤大小，除外多中心病灶，并設(shè)計手術(shù)切除腺體的范圍。乳腺MRI可對保乳手術(shù)的決策起到很好的輔助作用。

　　乳腺癌發(fā)病年齡越小往往提示存在攜帶乳腺癌易感基因的可能性越大。BRCA1基因突變攜帶者40歲以前罹患乳腺癌的風(fēng)險是20%，70歲前的風(fēng)險是80%.對于存在BRCA1或BRCA2基因突變的年輕乳腺癌患者，因考慮到以后殘余乳腺和對側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或新發(fā)的風(fēng)險，可行患側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)、對側(cè)預(yù)防性乳房單純切除聯(lián)合乳房再造。從治療和預(yù)防乳腺癌的角度來說，這種治療方法可能比保乳手術(shù)更為合適。

　　保乳治療后的局部復(fù)發(fā)問題

　　有研究提示，年輕女性乳腺癌患者保乳治療后往往有較長的生存時間，但每增加1年生存時間，乳腺癌局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險累計增加1%，這提示我們須重視年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)問題。保乳治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量，但如果在保乳治療的同時須面臨較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險時，則須慎重考慮是否選擇保乳治療。

　　年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)高危因素除了腫瘤自身特點外，還與治療因素相關(guān)。其中一個治療因素是外科手術(shù)，包括手術(shù)范圍、切緣狀況和外科醫(yī)生的熟練程度。充分且恰當(dāng)?shù)耐饪魄谐秶墙档捅Ｈ樾g(shù)后局部復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。保乳手術(shù)乳腺切除術(shù)式包括腫物切除、區(qū)段切除和象限切除等。象限切除范圍較大，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險最低，但術(shù)后乳腺外觀差；腫物切除雖對乳房外形影響最小，但術(shù)后乳腺局部復(fù)發(fā)風(fēng)險有所增加。因此恰當(dāng)?shù)膮^(qū)段切除可較好地平衡局部外科根治和術(shù)后美容效果。

　　對年輕乳腺癌患者行區(qū)段切除至少應(yīng)保證2cm的安全邊界，術(shù)中冰凍病理檢查確保切緣陰性。韋羅內(nèi)西（Veronesi）等的研究表明，保乳手術(shù)切緣陽性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險是陰性患者的1倍（17.4%對8.6%）。一項荷蘭研究發(fā)現(xiàn)，40歲以下乳腺癌患者接受保乳手術(shù)后，切緣陽性者10年局部復(fù)發(fā)率高達58%，而切緣陰性者10年局部復(fù)發(fā)率為15%，表明對年輕乳腺癌患者行保乳手術(shù)時應(yīng)務(wù)必保證切緣陰性，否則局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險會大大增加。

　　另一個影響局部復(fù)發(fā)的治療因素是術(shù)后的綜合治療。放療作為保乳治療的重要組成部分，其作用在多項大型臨床試驗中得到證實，保乳術(shù)后的全乳放療已作為規(guī)范寫入各種指南。由于年輕乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險高于老年患者，因此放療作為局部控制的重要手段對年輕患者不可或缺。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）22881/10882試驗對5569例Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況進行了研究，中位隨訪5.1年的結(jié)果顯示，與40歲以上患者相比，40歲以下乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率明顯增加，而對瘤床進行加量照射可將40歲以下患者的局部復(fù)發(fā)率從20%降至10%.目前保乳術(shù)后的放療主要采用三維適形及調(diào)強技術(shù)，從而使對靶區(qū)的照射更均勻、對周圍組織醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理的影響更小。

　　乳腺癌作為全身性疾病，術(shù)后的全身治療如化療、內(nèi)分泌治療的作用日益凸顯，對降低乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險亦有重要作用。EORTC10854試驗納入2795例乳腺癌患者，將其隨機分為單純保乳手術(shù)組和保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后36小時內(nèi)CAF（環(huán)磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶）化療1周期組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡＜43歲是局部復(fù)發(fā)的獨立危險因素，聯(lián)合1周期化療后年齡＜43歲的患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險大大降低。對于受體陽性的年輕女性乳腺癌患者，5年內(nèi)分泌治療可降低全身轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

　　保乳治療后的心理關(guān)注

　　對年輕女性保乳手術(shù)前及術(shù)后隨訪中的心理變化不應(yīng)忽視。尤其須指出的是，患者接受保乳術(shù)后第一個月的心理狀態(tài)如焦慮、壓抑、對自我情感的控制等都優(yōu)于接受乳房切除的患者。但隨著時間的延長，保乳患者往往會因局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險而產(chǎn)生焦慮，此時更須專業(yè)醫(yī)生給予指導(dǎo)，使患者在生理和心理上得到全面的康復(fù)。