隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和與國外技術(shù)的交流，我國肝移植理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)日趨成熟，國內(nèi)移植界同道越來越深刻認(rèn)識(shí)到，肝移植的研究關(guān)鍵不再僅僅集中在外科技術(shù)及早期并發(fā)癥的防治，而主要著眼于如何提高長期生存率。就這些熱點(diǎn)問題采訪了第四屆全國器官移植學(xué)術(shù)會(huì)議暨2008醫(yī)學(xué)前沿論壇及肝移植會(huì)議的專家，并精選部分內(nèi)容呈獻(xiàn)給廣大讀者。

　　對(duì)于原發(fā)性肝癌，您是如何選擇其治療的適應(yīng)證的？

　　楊甲梅教授：肝癌的治療重點(diǎn)還是大肝癌，小肝癌的治療方法很多，效果也都不錯(cuò)，但是大肝癌局部治療就受到了限制，如射頻消融，5cm以上的癌腫就很難破壞掉。目前所有的治療方法當(dāng)中，療效最肯定的還是手術(shù)切除，所以大肝癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療。單獨(dú)應(yīng)用一種治療方法，可能很難達(dá)到理想的療效。另外，有些學(xué)者主張大肝癌應(yīng)行肝移植術(shù)，但是對(duì)于一個(gè)已經(jīng)合并有門靜脈大血管癌栓的大肝癌，我認(rèn)為做肝移植是不合適的，那樣很快就會(huì)復(fù)發(fā)。如果肝癌患者沒有血管癌栓，沒有肝外轉(zhuǎn)移且已經(jīng)發(fā)生肝功能失代償，那么這種情況下去做肝移植，能挽救患者的生命，延長患者的生存時(shí)間。而對(duì)于非常明確已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的，血管內(nèi)已經(jīng)形成癌栓的肝癌，肝移植的療效就不確定了。所以對(duì)于一個(gè)肝功能處于代償期的患者，首先應(yīng)該考慮進(jìn)行肝癌切除手術(shù)，這樣可以提供一個(gè)病理診斷依據(jù)。其次，觀察手術(shù)之后是否復(fù)發(fā)，如果復(fù)發(fā)，根據(jù)前面病理診斷來確定是直接進(jìn)行肝移植，補(bǔ)救性肝移植還是繼續(xù)按照復(fù)發(fā)性肝癌進(jìn)行手術(shù)切除。如肝癌的包膜比較完整、切除也比較徹底，那么這類腫瘤第二次復(fù)發(fā)的時(shí)候還可以爭取再次切除手術(shù)。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，如果復(fù)發(fā)不能控制，再進(jìn)行補(bǔ)救性肝移植。所以我們總的原則就是按需治療，針對(duì)不同的患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

　　目前肝移植術(shù)后乙肝的復(fù)發(fā)是影響患者預(yù)后的重要因素，那么預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是什么？

　　盧寵茂教授：肝病患者肝移植術(shù)后最大的問題就是乙肝的復(fù)發(fā)。如果沒有及時(shí)的預(yù)防，乙肝的復(fù)發(fā)率將非常高，嚴(yán)重的影響了患者的存活率。目前主要應(yīng)用乙肝免疫球蛋白和抗病毒藥物來預(yù)防肝移植后的乙肝復(fù)發(fā)。另外一個(gè)值得關(guān)注的問題是，肝移植術(shù)后，乙肝病毒在患者體內(nèi)還會(huì)有殘余。我們的臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使長時(shí)間的應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)，幾年以后患者體內(nèi)還是有病毒殘余的，所以建議要長期應(yīng)用預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的藥物。但是這些藥物非常昂貴，只要我們改善了患者的免疫狀態(tài)，恢復(fù)了患者的免疫功能就可以不需要繼續(xù)使用了。我們?cè)?003年的時(shí)候曾經(jīng)報(bào)道過，有一部分患者在肝移植后的一段時(shí)間會(huì)自發(fā)出現(xiàn)抗體。根據(jù)我們的研究，發(fā)現(xiàn)他們是通過供體肝臟的淋巴細(xì)胞將免疫反應(yīng)帶到肝移植患者的體內(nèi)，可以將針對(duì)乙肝病毒的免疫系統(tǒng)從供體傳到受體?，F(xiàn)在的一個(gè)問題是如何使患者體內(nèi)的免疫反應(yīng)持續(xù)較長的時(shí)間，肝移植后抗體可以延續(xù)到7個(gè)月的時(shí)間，7個(gè)月以后醫(yī)|學(xué)教育 網(wǎng)搜集整理，患者體內(nèi)的抗體滴度就開始下降，所以這也不是一個(gè)長遠(yuǎn)的方法。希望今后我們可以通過研究找到使患者體內(nèi)抗病毒免疫反應(yīng)持續(xù)的方法，這樣肝移植患者術(shù)后就不需要長期使用免疫球蛋白和抗病毒藥物。

　　對(duì)于肝移植后乙肝復(fù)發(fā)，臨床上如何在術(shù)前術(shù)后進(jìn)行有效的預(yù)防？

　　盧寵茂教授：肝移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是增強(qiáng)供體對(duì)乙肝的免疫，即在做肝移植以前，給供體注射疫苗增強(qiáng)肝移植后的機(jī)體的免疫反應(yīng)，當(dāng)然這種方法只能應(yīng)用于活體肝移植；另一個(gè)就是在肝移植術(shù)后，給受者進(jìn)行疫苗注射。一般的疫苗反應(yīng)不是很好，因?yàn)楦我浦不颊咭褂每古懦夥磻?yīng)藥物，這會(huì)影響機(jī)體對(duì)疫苗的反應(yīng)。但是含有前S抗原的新型乙肝疫苗，對(duì)于免疫反應(yīng)不太理想的患者效果比較好。我們的一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，肝移植后的患者，有50%對(duì)新型的疫苗有反應(yīng)。故可以在術(shù)前給供體注射疫苗，術(shù)后給受體注射疫苗，這樣就可以增強(qiáng)并延長患者的免疫反應(yīng)，達(dá)到預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的效果。

　　目前，肝移植是原發(fā)性肝癌的首選治療方法，但是術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)卻是影響其療效和患者長期存活的主要因素，臨床上肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的情況如何呢？

　　丁義濤教授：原發(fā)性肝癌的一個(gè)重要特點(diǎn)是，與其他腫瘤相比，治療后復(fù)發(fā)率比較高，這也是患者死亡的一個(gè)主要原因。肝癌復(fù)發(fā)會(huì)表現(xiàn)為肝內(nèi)復(fù)發(fā)或多中心復(fù)發(fā)，這可能和原發(fā)性肝癌自身的特點(diǎn)有關(guān)，也和腫瘤的生物學(xué)特性相關(guān)。相當(dāng)數(shù)量的肝移植患者都涉及到術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的問題，臨床醫(yī)生也迫切的需要一個(gè)很好的規(guī)范或者臨床路徑來預(yù)防肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在我們對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌的臨床治療或藥物等進(jìn)行研究只是采用單一的方法，怎樣將這些方法綜合，使不同的患者能很科學(xué)的選擇合理的治療方案來提高他們的長期生存率，這是我們面對(duì)的一個(gè)問題。同一位患者去不同的醫(yī)院就診，不同的醫(yī)生會(huì)建議他采取不同的方法。做為一個(gè)外科醫(yī)生，我認(rèn)為手術(shù)還是解決肝癌復(fù)發(fā)的首選方法，目前看來，還沒有更好的方法來替代手術(shù)，根據(jù)不同的情況，我們會(huì)施行二次移植或者維持治療。

　　門脈高壓患者手術(shù)應(yīng)激下極易發(fā)生右心衰竭和腎衰竭，其機(jī)制是什么？如何預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生？

　　冷希圣教授：肝硬化患者伴有心功不全是較常見的，但多半并沒有嚴(yán)重威脅患者的生存。在肝肺綜合癥、肺動(dòng)脈高壓的情況下，一方面是肺動(dòng)脈高壓直接導(dǎo)致心功不全，一方面是門肺分流太大，患者血氧太低，出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺，移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大。但一般來講，門脈高壓對(duì)心臟功能的損害并不是很嚴(yán)重。對(duì)于肝硬化門脈高壓癥患者，腎功能損害的現(xiàn)象也非常常見，即所謂的肝硬化性腎病，此時(shí)，腎小球的濾過率升高，醫(yī)|學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理重吸收減少，尿蛋白量很高。另一種是肝腎綜合征，臨床上比較常見，這也使得醫(yī)師能時(shí)刻保持著這方面的警惕?；颊弑憩F(xiàn)為肝功能失代償基礎(chǔ)上的腎功能衰竭，尿量減少，甚至發(fā)生尿閉，尿素氮與肌酐升高，之后患者的病情會(huì)更嚴(yán)重，以至于部分患者出現(xiàn)腎功能衰竭。這類患者的腎衰源自肝功能的損害，治療時(shí)甚至需要同時(shí)進(jìn)行腎移植。這個(gè)現(xiàn)象比較常見，特別是在手術(shù)打擊的情況下，患者很容易發(fā)生急性腎功能衰竭，甚至可能危及患者的生命。

　　臨床上還需要哪方面的努力來改進(jìn)肝癌患者的治療？

　　陳孝平教授：我目前的臨床工作主要有兩個(gè)方面，一方面是怎樣提高肝癌外科手術(shù)的安全性，另一方面是怎樣可以提高肝癌外科手術(shù)治療的療效，這也是我二十年來的工作重點(diǎn)。首先要注意安全性，如果一種治療方法效果很好但是不安全，那么是不能應(yīng)用于臨床的，我們?cè)谶@個(gè)方面做的比較好，近十幾年來中國肝癌手術(shù)的死亡率為零。而怎樣治療最有效果呢？具體方法包括手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，利用現(xiàn)有的技術(shù)條件與新的治療方法結(jié)合起來，取長補(bǔ)短，得到一加一等于三的效果，這需要更深入的研究。現(xiàn)在手術(shù)切除和肝移植仍然是肝癌的首選治療方法，藥物在肝癌治療中所占的比重還很小，目前為止用于肝癌治療的藥物療效都不是很理想，開始在實(shí)驗(yàn)室研究的效果很好，但是應(yīng)用到臨床中的效果還是不能令人滿意。另外，分子靶向治療也是肝癌的一個(gè)方向，但是在臨床會(huì)達(dá)到什么樣的治療效果，現(xiàn)在還不能過早的下結(jié)論，畢竟剛剛起步。就目前情況來看，分子靶向治療技術(shù)和藥物的研究已取得初步進(jìn)展，但仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。