心室顫動(dòng)的除顫治療如下：

　　1. 早期電除顫

　　心臟體外電除顫：是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心臟的大部分或者全部的心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返環(huán)或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律。

　　心臟電擊除顫應(yīng)用的歷史始于十六世紀(jì)。1775年，Abildgard描述了應(yīng)用電擊可以使小雞生命體征消失，再次電擊又使其復(fù)活。1947年Beck應(yīng)用60Hz的交流電進(jìn)行了體內(nèi)電除顫。1956年Zoll第一次用交流電進(jìn)行體外經(jīng)胸電除顫。1961年，Edmark及Lown等人研究發(fā)現(xiàn)直流電除顫較交流電除顫更有效，對(duì)患者的損傷更小，且使用直流電容器可以使用充電電池，使除顫儀更加小巧、便攜，同年Lown等人又發(fā)明了R波觸發(fā)的同步電除顫技術(shù)。1979年研制出自動(dòng)體外電除顫儀（automatic external defibrillation，AED）。1980年，第一臺(tái)自動(dòng)體內(nèi)除顫器植入人體。最近我國(guó)在胡大一教授的帶領(lǐng)下，已啟動(dòng)AED全國(guó)培訓(xùn)基地方案，將AED的技術(shù)向全國(guó)推廣。

　　當(dāng)心臟發(fā)生了VF時(shí)，正常規(guī)律的心室收縮消失了，取而代之的是雜亂無(wú)章快速顫動(dòng)，使心室排血量迅速銳減，心室呈現(xiàn)蠕動(dòng)狀態(tài)，患者處于循環(huán)中斷。針對(duì)蠕動(dòng)狀態(tài)的心室纖顫，即心肌在作無(wú)效活動(dòng)的狀態(tài)，使用“電沖擊”即除顫，就是用一次固定于極短暫的瞬間強(qiáng)大電流通過(guò)心臟，使全部心肌瞬時(shí)間同時(shí)除極化，使具有高度自律性的竇房結(jié)重新發(fā)放沖動(dòng)來(lái)控制心臟，使心臟恢復(fù)節(jié)律性收縮。

　　在心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）患者的復(fù)蘇搶救過(guò)程中，心臟電除顫占據(jù)著首要地位。1992年AHA提出“四早生存鏈”，指出搶救SCA四個(gè)緊密相連的環(huán)節(jié)：

　?、僭缙谧R(shí)別；

　?、谠缙贑PR（cardiacpulmonary resuscitation）；

　?、墼缙诔潱?

　?、茉缙诟呒?jí)生命支持。

　　但CPR對(duì)正在發(fā)生著心室纖顫的心臟，沒(méi)有直接除顫恢復(fù)正常心律的作用，可見(jiàn)早期電除顫尤其重要。2000年AHA發(fā)布心肺復(fù)蘇指南，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早除顫的益處。2005年AHA發(fā)布更新的心肺復(fù)蘇指南，強(qiáng)調(diào)早期CPR和早期電除顫聯(lián)合應(yīng)用，二者相得益彰，可以最大限度地實(shí)現(xiàn)心肺復(fù)蘇，從而達(dá)到自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation， ROSC）。

　　2. 電除顫的機(jī)制

　　人們對(duì)于電擊除顫的機(jī)制研究從未間斷，主要認(rèn)為電擊除顫是除顫儀瞬間釋放的高壓電流在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)心臟的大部分或全部心肌，可使顫動(dòng)的心肌同步除極，完全或部分地減少形成折返的子波數(shù)，使之低于持續(xù)VF的閾值。電擊后心室的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)、波長(zhǎng)增長(zhǎng)，使折返不能持續(xù)。但是VF的除顫閾值受多種因素的影響，還不能確定具體的除顫閾值。

　　現(xiàn)代除顫儀根據(jù)發(fā)放的除顫電流波形的不同分為兩種類型，即單相除極波除顫儀和雙相除極波除顫儀。研究證明電擊釋放的波型雙相波較單相波能明顯減少電能量，即使雙相波的第二波波幅不大，仍有其優(yōu)越性。如果相反，雙相波的第一波反而較第二波小，則除顫（室顫）需要比單相波雙倍劑量才能轉(zhuǎn)復(fù)。關(guān)于雙相波減少除顫能量的機(jī)制有作者認(rèn)為：①第一波作為除顫過(guò)程前的條件準(zhǔn)備，用以降低心房肌的興奮閾值，或縮短心房肌的不應(yīng)期從而增加對(duì)第二波的反應(yīng)；②第一波增加致顫的不應(yīng)期，以及可能改變心肌鈉通道的依賴性，從而使第二波易于成功。雙相波不同比例時(shí)有不同的除顫閾值。以往的胸外除顫器多數(shù)為單相輸出，呈正弦陡斜型波，但現(xiàn)在大多數(shù)除顫儀已改用雙相波，雙相波為截矩形。Cooper（1993）應(yīng)用相同時(shí)間的雙相波，3ms/3ms認(rèn)為很理想。

　　對(duì)VF進(jìn)行除顫時(shí)，有效除顫能量可選擇150～360 J，但沒(méi)有明確論證最佳能量水平。用雙相波除顫器首次除顫150～200 J是合理的，如需連續(xù)除顫，可不必增加電能量。用單相波除顫器首次除顫360 J是合理的。如果首次除顫成功，以后再發(fā)VF，那么應(yīng)選擇首次成功除顫的能量。

　　電極粘貼的面積要求為80 cm2，兩個(gè)電極總面積不少于150 cm2 ，足夠大的電極可減少電阻，增加電流量。電極板放置的部位有下列數(shù)種：心尖區(qū)一胸前、心尖區(qū)一后背肩胛下、前胸一后背肩胛間。有研究認(rèn)為，取心尖區(qū)一后背肩胛下部位，使電能量直接貫穿心臟，效果最佳。兩個(gè)電極間要有足夠距離，其間的皮膚不可沾上鹽水、導(dǎo)電膏之類。電極板不應(yīng)裸露，應(yīng)包以鹽水紗布，電擊時(shí)要給予電極板足夠的壓力，女性病人電極板的安放應(yīng)避開(kāi)乳房。

　　3. 聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫

　　2005AHA心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫的重要性。當(dāng)SCA發(fā)生，不管在院內(nèi)還是院外，在現(xiàn)場(chǎng)配備有AED的情況下，應(yīng)該盡可能立即使用AED.在院外SCA，在檢查心電圖并試圖除顫前應(yīng)該先進(jìn)行約5個(gè)周期的CPR，可以增加初次復(fù)蘇、存活出院和1年生存的幾率。對(duì)于院內(nèi)SCA患者，除顫前是否進(jìn)行CPR仍不明確，傾向于二者的聯(lián)合應(yīng)用。

　　2000年AHA心肺復(fù)蘇指南建議，發(fā)生VT后立即電擊除顫，如果室顫持續(xù)則再次除顫，直到進(jìn)行3次程序性電擊治療。在3次電擊過(guò)程中，不需重新開(kāi)始CPR.如果3次除顫后沒(méi)有ROSC恢復(fù)再進(jìn)行CPR.然而研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3次電擊的方式使從第一次電擊到第一次胸部按壓延遲了37s，心肌的氧和代謝底物消耗，再次電擊增加的益處降低，電擊效率降低。此時(shí)如果重新CPR或許比再次電擊更有價(jià)值，因?yàn)槎唐谛夭堪磯嚎梢蕴峁┭鹾湍芰康孜?，使除顫后（VF終止）恢復(fù)灌注心律的可能性增加。2006年新指南提出當(dāng)出現(xiàn)VF或無(wú)脈室速（VT）時(shí)，急救者應(yīng)該首先進(jìn)行胸部按壓，然后給予1次電擊并立即恢復(fù)CPR，并盡可能不間斷胸外心臟按壓。5個(gè)周期（約2min）的CPR后再檢查患者的心律，可利用AED分析心律，必要時(shí)進(jìn)行另一次電擊。胸部按壓后，如果未能轉(zhuǎn)律，AED則會(huì)提示急救者即刻再次進(jìn)行CPR.當(dāng)電擊后灌注心律存在時(shí)，胸部按壓一般不會(huì)誘發(fā)VF。

　　心肺復(fù)蘇術(shù)近年來(lái)特別強(qiáng)調(diào)胸外按壓應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，每分鐘100次。研究發(fā)現(xiàn)，CPR中15：2、30：2的按壓與呼吸比例等遭到質(zhì)疑，其存活率較持續(xù)按壓要低，認(rèn)為停止心臟按壓去做輔助呼吸并無(wú)益處。正確的體外按壓可產(chǎn)生400ml左右的潮氣量，足以供給低排量的氧供，復(fù)蘇后神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)也較良好?？梢赃@樣理解，當(dāng)今對(duì)CPR的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用，更突出胸外按壓的持續(xù)進(jìn)行，沒(méi)有循環(huán)功能的恢復(fù)，一切可能都是徒勞的。