2009年9月，美國感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）人類免疫缺陷病毒（HIV）醫(yī)學(xué)會(huì)（HIVMA）發(fā)布了HIV感染患者初級診療指南。該指南旨在替代2004年版指南，向臨床醫(yī)師及具HIV感染風(fēng)險(xiǎn)者提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息。

　　新指南所討論的問題包括HIV感染的傳播、診斷、風(fēng)險(xiǎn)篩查、管理（尤其是女性和兒童患者）和醫(yī)療服務(wù)的依從性5個(gè)方面，共涉及9個(gè)臨床問題。

　　本報(bào)特邀北京協(xié)和醫(yī)院艾滋病（AIDS）診療中心李太生教授等對新指南進(jìn)行了翻譯與審校，現(xiàn)摘編部分核心內(nèi)容分三期陸續(xù)刊出?！　?/p>

　　1>HIV感染的最佳診斷方法是什么？

　　1.應(yīng)使用快速HIV試驗(yàn)或常規(guī)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）診斷HIV-1型感染，并用蛋白印跡法（Westernblot）或間接免疫熒光檢測確診（A-I）。

　　2>HIV感染患者的恰當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有哪些？

　　2.持續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)行為不僅暗示患者的健康狀況，還提示患者有將HIV傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)。因此在每次HIV感染者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對其進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)行為篩查（A-Ⅱ）。

　　3.在每次就診時(shí)，患者還應(yīng)接受性傳播疾?。⊿TD）相關(guān)癥狀篩查（A-Ⅰ）。

　　行為干預(yù)

　　4.無論高風(fēng)險(xiǎn)行為是由患者報(bào)告還是由醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，在患者就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)向其提供可降低HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)的常識。這些信息可由醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的其他人員或患者教育材料（如小冊子、海報(bào)和視頻）提供（A-Ⅲ）。

　　5.對報(bào)告有持續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)行為或有STD癥狀或體征的患者，簡單明了的信息至關(guān)重要。在任何情況下，醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)為上述人群提供簡短的輔導(dǎo)。一般而言，可提供較多治療干預(yù)的計(jì)劃應(yīng)納入所有具危險(xiǎn)行為者（A-Ⅰ）。

　　3>HIV感染患者須進(jìn)行哪些初始評估和實(shí)驗(yàn)室檢查？

　　6.所有接受初始治療的患者均應(yīng)接受以下各項(xiàng)檢查，即完整的既往和現(xiàn)病史、查體、用藥史、社會(huì)史、家族史及包括HIV相關(guān)信息在內(nèi)的系統(tǒng)回顧（A-Ⅲ）。

　　7.通過直接詢問或有效的篩查工具，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)評估患者是否存在抑郁和家庭暴力（B-Ⅲ）。

　　HIV疾病檢測

　　HIV血清學(xué)檢測

　　8.無HIV血清學(xué)檢測記錄或匿名檢測的患者，應(yīng)在初診時(shí)進(jìn)行HIV血清學(xué)檢測（A-Ⅲ）。

　　CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞及其百分?jǐn)?shù)

　　9.應(yīng)在初診時(shí)測定患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)及其百分比（A-Ⅰ）。

　　10.醫(yī)護(hù)人員和患者應(yīng)知曉，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)變異較大（疾病急性期尤其如此）。有專家推薦，在起始治療前，應(yīng)進(jìn)行兩次基準(zhǔn)檢測（C-Ⅲ）。

　　11.在制定臨床決策時(shí)，不應(yīng)參考CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+與CD8+細(xì)胞比值情況（B-Ⅲ）。

　　血漿HIVRNA水平

　　12.在起始治療前，應(yīng)進(jìn)行HIVRNA定量測定（病毒載量）（A-Ⅰ）。

　　HIV耐藥性測定

　　13.由于耐藥病毒可在患者間傳播，在起始治療時(shí)，所有患者均應(yīng)進(jìn)行病毒耐藥性評估及HIV基因型檢測（A-Ⅲ）。由于存在重復(fù)感染的可能性，對于治療被推遲的患者，在開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前應(yīng)再次重復(fù)上述檢測（C-Ⅲ）。

　　14.即使治療被延遲數(shù)年，耐藥性基線測定結(jié)果對指導(dǎo)治療仍可能有益（B-Ⅲ）。

　　15.耐藥性檢測也適用于抗病毒治療失敗（virologicfailure）的患者，可作為調(diào)整抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案的依據(jù)。（A-Ⅱ）。

　　復(fù)合受體嗜病毒性測定

　　16.在使用CCR5拮抗劑類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前，應(yīng)進(jìn)行嗜病毒性檢測（A-Ⅱ）。

　　試驗(yàn)安全性檢測

　　全血計(jì)數(shù)與化學(xué)測定

　　17.在起始治療前，應(yīng)進(jìn)行全血及分類白細(xì)胞計(jì)數(shù)和化學(xué)測定（A-Ⅲ）。

　　6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）

　　18.在開始治療或使用氧化劑類藥物前，對存有種族或人種缺陷傾向的患者，應(yīng)進(jìn)行G6PD缺陷定性篩查（B-Ⅲ）。

　　空腹血脂檢測

　　19.由于膽固醇和甘油三酯水平升高與許多抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、HIV感染及宿主因素相關(guān)，因此在起始治療前應(yīng)進(jìn)行空腹血脂測定。

　　特別修訂（增加）內(nèi)容

　　增加了HIV診斷檢測方法。

　　不論是否將進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，所有HIV感染患者均應(yīng)接受耐藥性基因基線檢測（A-Ⅲ）。

　　當(dāng)接觸水痘或帶狀皰疹患者后，水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）血清陰性及無水痘或帶狀皰疹病史的患者，應(yīng)在96小時(shí)內(nèi)使用VZV免疫球蛋白以進(jìn)行暴露后預(yù)防性治療（A-Ⅲ）。

　　當(dāng)VZV血清陰性HIV感染者的年齡＞8歲且CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200個(gè)/mm3（C-Ⅲ）或1～8歲且CD4+細(xì)胞百分?jǐn)?shù)≥15%時(shí)，可考慮進(jìn)行水痘疫苗初種（B-Ⅱ）。

　　當(dāng)梅毒患者出現(xiàn)神經(jīng)或眼部體征或癥狀、處于活躍的三期或治療失敗時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦脊液（CSF）檢查。推薦晚期潛伏梅毒HIV感染患者（包括梅毒病程未知者）也進(jìn)行CSF檢查（A-Ⅱ）。

　　為減少超敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在阿巴卡韋治療前進(jìn)行人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5701檢測（A-Ⅰ）。不使用阿巴卡韋治療HLA-B*5701單倍體陽性的患者（A-Ⅱ）。

　　由于HIV相關(guān)腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)對HIV感染患者（尤其是黑人患者）進(jìn)行基礎(chǔ)尿檢并計(jì)算其肌酐清除率（B-Ⅱ）。

　　在使用替諾福韋或印地那韋等具潛在腎毒性藥物前，應(yīng)對患者進(jìn)行尿檢并計(jì)算其肌酐清除率（B-Ⅱ）。

　　在使用趨化因子受體（CCR）-5拮抗劑類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療前，應(yīng)進(jìn)行嗜病毒性檢測（A-Ⅱ）。

　　醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對年齡在40～49歲間的女性患者進(jìn)行定期乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評估，并告知進(jìn)行乳腺X線透視篩查的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)（B-Ⅱ）。

　　由于激素替代治療與乳腺癌、心血管疾病和血栓栓塞性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因而現(xiàn)已不推薦使用（A-Ⅰ）。但當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重更年期癥狀（如血管舒縮癥狀或陰道干燥）時(shí)，可考慮以最低有效劑量、限期治療（B-Ⅱ）。

　　在強(qiáng)調(diào)藥物依從性的同時(shí)，亦應(yīng)重視患者對其他診療服務(wù)的依從性（B-Ⅱ）。