全身炎癥反應綜合征（SIRS）是一種可由多種損傷性因素引起的非特異性的全身性反應，這種全身性反應使患者機體處于過度應激狀態(tài)，釋放大量炎癥介質和細胞因子，一旦反應失控則可引起炎性損傷和免疫功能紊亂，導致2個或2個以上器官功能不全甚至衰竭，即多器官功能衰竭（MODS）。MODS病死率很高，是危重患者死亡的主要原因。目前，由于對其發(fā)病機制的逐步認識，MODS的救治也取得了顯著的進展。

　　1.抗感染治療

　　根據(jù)“二次打擊”學說，在MODS的諸多病因中，感染常常作為二次打擊在首相打擊引起機體免疫功能紊亂的基礎上導致膿毒癥、膿毒性休克和MODS的發(fā)生。除了適當?shù)囊后w復蘇，抗生素的合理應用是治療成功的重要決定因素。

　　1.1初始的經(jīng)驗性抗感染治療

　　最佳的抗微生物治療除了確定致病微生物及其藥物敏感譜，還包括對宿主因素（如免疫狀態(tài)、器官功能和感染部位）、藥效學和藥動學的評估。在許多情況下，危重病患者的抗感染治療方案常需要不斷修改。由于在抗感染治療的初始，病原微生物并未確定，所以經(jīng)驗性治療是根據(jù)臨床表現(xiàn)，流行病學特點和既往用藥情況制定的。由于危重病患者代謝和免疫功能紊亂，且同時應用許多其他的藥物，使抗生素的藥代動力學和藥效動力學均受到不同程度的影響。不恰當?shù)目股刂委熆娠@著增加危重病患者的死亡率[1].反之，快速合理的抗微生物治療方案對改善MODS患者的預后有重要影響。因此，有必要制定迅速的、縝密的初始經(jīng)驗性抗微生物治療。

　　1.1.1抗生素的經(jīng)驗性用藥應能完全覆蓋可疑病原微生物 不恰當?shù)目刮⑸锏某跏贾委熆墒鼓摱拘孕菘嘶颊咚劳鲲L險增加5倍[1].因此經(jīng)驗性用藥方案的抗菌譜要廣，應當覆蓋所有可能的致病微生物，這需要了解可能的感染部位、宿主的免疫狀態(tài)、危險因素、局部微生物種群和耐藥情況。感染耐藥菌的危險因素包括延長的住院時間、先前的住院史及先前多重耐藥菌的定植和感染史。由于大多數(shù)患者存在共患疾病或其他可增加耐藥菌感染率的危險因素，因此推薦在膿毒性休克最初的幾天內，起始的經(jīng)驗性治療應是廣泛聯(lián)合的抗微生物治療[2].

　　1.1.2膿毒性休克臨床診斷一旦確立應立即開始廣譜抗生素治療，尤其在最初1小時內 研究表明，延遲的抗微生物治療可導致膿毒癥患者死亡率的增加[3].及時有效的抗微生物治療是患者存活最重要的預測因子。盡可能的獲取可能感染部位標本進行培養(yǎng)以便鑒定并進行藥物敏感試驗，然而這些措施的實施并不意味著抗微生物治療的推遲，而應在此基礎上盡快開始經(jīng)驗性治療。

　　1.1.3患威脅生命的感染的患者，抗生素治療應采用推薦的最大劑量 在膿毒癥和膿毒性休克的早期，許多患者表現(xiàn)為心輸出量的增加，同時由于血清白蛋白的降低導致游離態(tài)藥物濃度增加，因此藥物的清除率會短暫增加[4].隨著疾病的進展，膿毒癥患者表現(xiàn)出分布容積的明顯增加和清除率的下降，因此在這些情況下，抗生素血藥濃度往往達不到最佳值，只有采用最大推薦劑量，才能盡可能排除上述因素的影響，維持有效的血藥濃度，達到治療目的。

　　1.1.4膿毒性休克起始的經(jīng)驗性治療應聯(lián)合應用多種抗生素 至少應用兩種抗菌機制不同的抗生素以達到覆蓋所有可能的致病微生物?？紤]到所在重癥監(jiān)護室高度耐藥的病原微生物，多種藥物的聯(lián)合應用可降低治療失敗的可能性。目前尚無前瞻性對照研究專門比較多種抗生素聯(lián)合應用同單藥治療的差異。感染性疾病治療專家提出在嚴重感染，包括菌血癥聯(lián)合用藥并未顯示出優(yōu)勢。但在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，多種藥物的聯(lián)合應用可使伴有G-細菌血癥和休克的患者的存活率改善。同樣在G+菌感染所致的危重患者中聯(lián)合用藥也可改善預后[5，6].

　　1.1.5經(jīng)驗性抗微生物治療應當在致病微生物明確的48-72小時內調整至窄譜方案 不合理的經(jīng)驗性治療會導致膿毒性休克患者死亡率的增加，在病原菌已明確或患者對臨床治療反應良好的窄譜治療則可改善預后。如果膿毒癥患者標本培養(yǎng)陰性，則仍繼續(xù)使用廣譜治療的方案只會導致耐藥菌的出現(xiàn)，因此盡早明確病原學診斷采取針對性治療是抗感染治療成功的關鍵。

　　1.1.6盡早控制感染來源 來源控制是膿毒癥相關的感染治療方案的關鍵問題。在許多ICU的感染性疾病中，來源控制常被忽略。來源控制包括植入裝置或管道裝置的移除，感染液體或膿腫的引流，感染組織的清除。早期的外科治療已被證實對某些快速進展的感染的預后有顯著影響。從低血壓到來源控制實施的時間延擱與患者預后高度相關[7].因此，需來源控制的感染應盡快進行相應的檢查，如有陽性發(fā)現(xiàn)，宜立即開始外科治療。

　　2.液體復蘇

　　液體復蘇是MODS患者救治的重要組成部分，及時有效的液體復蘇對于最終治療結果有決定性意義。以往的液體治療多在器官發(fā)生衰竭后很長一段時間才試圖去改善循環(huán)，增強氧的運輸，此時的微循環(huán)已處于一種麻痹的無反應狀態(tài)，其結果常常是治療的失敗。1999年，由美國危重癥醫(yī)學學會提出了液體復蘇的“早期目標治療（EGDA）”。其治療策略是通過補液使中心靜脈壓提高到8～12mmHg后，應用升壓藥使平均動脈壓維持在65mmHg以上，同時對上腔靜脈氧飽和度監(jiān)測，通過治療使其>70%.這種大容量的液體復蘇在最初的6小時內常導致貧血的惡化，因此常需要輸血治療。但最近的研究表明。此時輸血治療的意義仍有爭議[8].同傳統(tǒng)的標準治療方案比較，EGDA可對促炎反應、抗炎反應和凝血的生物標記物發(fā)揮顯著的調節(jié)作用[9].但這種治療方法目前只作為早期治療的一部分，在休克的前6小時充分補液似乎更為有益，而在休克解決后保守的補液方法有更好的療效。就補液內容而言，目前的液體評估研究未能證明晶體液或膠體液誰更具有優(yōu)越性，但有關重癥膿毒癥的研究結果一致表明，需要6-10L晶體或相當容量的膠體來維持正常的血管內壓力。

　　3.機械通氣

　　多臟器功能衰竭的呼吸機治療熱點仍集中于對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）救治的研究。對于ARDS的機械通氣治療已有研究指出，根據(jù)體重預計值計算的6mL/kg潮氣量的通氣治療同傳統(tǒng)潮氣量（12mL/kg）比較更有優(yōu)勢，不但可降低患者的病死率[10]，而且不增加治療費用、不需要額外的鎮(zhèn)靜或麻醉[11]，從而成為治療ARDS的一種合理的初始通氣治療方法。而這種以往被稱為小潮氣量的通氣方法，實為由身高決定的正常潮氣量，這種名稱的變化體現(xiàn)了我們對ARDS呼吸生理的重新認識。大潮氣量往往更容易造成機械通氣相關性肺損傷。在實際操作中，我們可以通過容量控制通氣實現(xiàn)這一目標，也可以用壓力控制通氣達到相似的療效。低水平PEEP在防止肺萎陷中有重要作用，可明顯改善ARDS時的氧合障礙，減輕肺水腫，改善通氣，減少肺內分流，改善肺換氣，從而增加機體氧供，這一點已成為共識。

　　4.血液凈化

　　機體炎癥反應失控是重癥感染和MODS發(fā)生發(fā)展的根本機制，而介導這一病理生理過程的是失控性大量釋放的炎癥介質、細胞因子。近幾十年來，血液凈化技術得到了迅速發(fā)展，尤其是連續(xù)性血液凈化（CBP），可通過“削峰調谷”方式發(fā)揮治療作用，為MODS的救治開辟了新的思路。血液凈化治療具有良好的耐受性和安全性，能迅速穩(wěn)定的糾正水、電解質及酸堿平衡，還可通過吸附作用清除炎癥介質和內毒素，對血流動力學影響小，液體交換量大，可為MODS的救治提供良好的機體內環(huán)境。

　　高流量血液濾過（HVHF）是一種能夠利用多孔高流量濾過膜有效清除大分子炎癥介質如促炎細胞因子、血管活性肽和趨化因子的血液凈化技術[12].它能夠清除膿毒癥患者血漿中過度產(chǎn)生的損傷性介質，可能改善患者的預后。該系統(tǒng)的優(yōu)點是能夠同時清除種類繁多的炎癥分子，從而抑制全身炎癥反應綜合征，這種清除作用可能是非特異性的，且只對血液中的炎癥介質其作用，理論上，對局部炎癥反應和鄰近細胞的信號反應并無明顯影響[12，13].HVHF治療膿毒癥、膿毒性休克和MODS的臨床價值仍有爭議。一些相關得臨床研究結論并不一致，因此仍需進行大規(guī)模前瞻性臨床試驗來判斷其可行性、安全性及有效性[12，14].

　　5.糖皮質激素治療

　　皮質類固醇激素幾乎參與了炎癥反應鏈的所有環(huán)節(jié)。在分子水平，皮質類固醇激素可迅速（數(shù)分鐘）與相應的膜結合位點相互作用或從激素受體釋放伴侶蛋白而產(chǎn)生非基因效應，主要是降低細胞的黏附性和磷酸酪氨酸激酶含量，并增加膜聯(lián)蛋白1的外化。然后，在數(shù)小時內通過影響轉錄因子誘導轉錄抑制，導致細胞促炎因子合成減少。最后，在幾天之內，皮質類固醇激素誘導巨噬細胞活性上調、趨化作用、抗氧化作用和各種消除炎癥的機制。時至今日，皮質類固醇激素在炎癥反應中的作用仍有爭議，現(xiàn)有證據(jù)表明其作用是雙向的，既有促炎作用，又有抗炎作用。

　　最近，越來越多的證據(jù)表明不適當?shù)纳窠?jīng)內分泌反應在感染引起的膿毒癥發(fā)生和發(fā)展上起著重要的作用，這再次引起了人們對低劑量長療程激素治療的關注。尤其是危重病相關性腎上腺皮質功能不全（CIRCI）這一概念地提出，有助于理解危重病患者這種內分泌的變化。幾項小型的研究已證實低劑量皮質類固醇激素治療可縮短膿毒性休克患者升壓藥治療的時間[15，16，17].一項系統(tǒng)性回顧研究表明延長小劑量皮質激素治療時間可降低嚴重膿毒癥患者的近期死亡率[18].多種危重疾病均可引起腎上腺皮質功能的變化，不同病因所引起的腎上腺皮質功能的變化是有差異的，但對其機制的理解并不清楚，這可能也是至今我們無法實現(xiàn)糖皮質激素在危重病患者救治過程中得到理想應用的原因之一。

　　6.中醫(yī)中藥

　　MODS常繼發(fā)于嚴重感染，因此人們提出了細菌和內毒素可能為重要觸發(fā)因子的觀點。后經(jīng)證實，內毒素有三個來源：（1）來自創(chuàng)面或傷口的G一細菌感染，或輸入含致熱源污染液而致外源性內毒素血癥；（2）抗生素殺滅G一細菌后，菌體裂解釋放的內毒素；（3）是由體內菌庫尤其是胃腸道細菌代謝產(chǎn)生并大量釋放入血所引起的內源性內毒素血癥。嚴重損傷后，產(chǎn)粘膜屏障功能破壞，“腸道菌群移位”，導致腸源性膿毒癥，成為MODS發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)?；诖?，天津市第一中心醫(yī)院在我國急救醫(yī)學創(chuàng)始人王今達帶領下，走中西醫(yī)結合道路，在二十余年臨床經(jīng)驗及科研基礎上率先提出了“菌毒并治”的治療新理論，成功研究并開發(fā)了血必凈，該藥可通過下調促炎因子，減少PMN活化，抑制血小板聚集和TXA2釋放等多環(huán)節(jié)抑制或阻斷全身炎癥反應，從而降低MODS的發(fā)生和發(fā)展。目前該藥已在全國范圍廣泛應用，成為MODS救治的利器。然而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中“三證三法”理論在MODS現(xiàn)代救治中的應用并不僅限于此，仍有更廣闊的應用空間需要進一步探索。

　　7.免疫調理

　　免疫功能異常在MODS發(fā)病過程中起著至關重要的作用，主要表現(xiàn)為促/抗炎反應的失衡、抗原遞呈細胞功能下降、淋巴細胞經(jīng)有絲分裂原刺激后增殖能力下降以及淋巴細胞凋亡增加等。人們曾試圖通過單一的免疫增強劑、細胞因子或其拮抗劑等藥物治療來降低MODS發(fā)生，但并未取得理想的臨床療效。隨著對免疫平衡在MODS發(fā)病中作用的認識，人們意識到真正的免疫治療是免疫調理治療，而不是免疫增強治療。因此，免疫治療的目光更多集中于減輕嚴重損傷后的免疫麻痹，調解促/抗炎反應平衡，改善抗原遞呈細胞功能，降低實質細胞凋亡率等，而不是簡單的免疫分子的補充。目前已發(fā)現(xiàn)，某些ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、中藥、營養(yǎng)物質及不同性質的復蘇液體有影響免疫功能的活性，雖在動物實驗和臨床觀察中已證實了這一點，但目前并無系統(tǒng)規(guī)范的治療方案指導臨床實踐，這仍需進一步完善。

　　MODS因其高死亡率，高消耗一直是危重病救治過程中的難題，隨著人們對其本質的逐步認識，傳統(tǒng)的治療方法得到了改進，一些新的救治觀念逐步為人們認識并得到廣泛應用，如免疫增強治療向免疫調理治療的轉變，營養(yǎng)支持向營養(yǎng)治療觀念的轉變，創(chuàng)傷救治時積極的液體復蘇向限制性液體復蘇的轉變，衰竭臟器后支持為主的治療模式向早期預防性治療為主的治療模式的轉變，這些變化體現(xiàn)了MODS治療上質的飛躍，必將給我們帶來新的希望。同時我們更應認識到現(xiàn)有的知識仍需在醫(yī)療實踐中不斷地驗證、修改和完善。