1972年Jennett和Plum首次提出“持續(xù)性植物狀態(tài)”（PVS）這一概念。在我國(guó)，PVS被譯成“植物人”。PVS的病因可分為急性腦損傷、變性及代謝性疾病和發(fā)育畸形三類(lèi)。最常見(jiàn)的有腦外傷和缺血缺氧性腦病，變性疾病如帕金森病、阿茨海默病的終末期也可出現(xiàn)，或發(fā)生于無(wú)腦畸形等發(fā)育畸形。PVS在美國(guó)大約有1～2.5萬(wàn)名成人和0.4～1萬(wàn)名兒童患者，在我國(guó)粗略估計(jì)可能在5～7萬(wàn)人之間。

　　復(fù)蘇的困難

　　植物人腦復(fù)蘇困難重重。腦在遭受完全缺血4～5分鐘后，大腦皮質(zhì)的耐受性最差，約4～5分鐘（額葉受累最早、最重，其次是頂葉、枕葉、顳葉）；小腦、延髓、脊髓耐受性依次增強(qiáng)。一般認(rèn)為，神經(jīng)細(xì)胞在發(fā)育成熟后不能再繁殖或再生，但某種程度恢復(fù)并不是不可能的。近年來(lái)有一些新的發(fā)現(xiàn)：①通過(guò)DNA的修復(fù)而再生。②滅活神經(jīng)軸索生長(zhǎng)抑制物。③其他途徑。臨床大量觀察證明，有相當(dāng)一部分PVS病人在1～2年內(nèi)恢復(fù)了意識(shí)。

　　自1996年到日本大阪大學(xué)醫(yī)院接受治療、受傷后1個(gè)月進(jìn)入“植物人”狀態(tài)的34名患者中，已有21人的意識(shí)得到不同程度恢復(fù)，開(kāi)始醫(yī)護(hù)人員曾認(rèn)為只有20%“植物人”可以恢復(fù)意識(shí)，但長(zhǎng)達(dá)7年的結(jié)果顯示這一比例高達(dá)60%，說(shuō)明大多數(shù)是有希望蘇醒的。

　　治療存在分歧

　　美國(guó)對(duì)此類(lèi)病人治療上不甚積極，最多只采用一些維持生命的措施和家人經(jīng)常性的床邊呼喚。日本相對(duì)較積極，詳細(xì)制定了每日每時(shí)護(hù)理，開(kāi)展了深部腦刺激等多種方法。我國(guó)的手段可謂多種多樣，如小腦頂核電刺激、高頸髓電刺激、周?chē)窠?jīng)電刺激；聲、光、電、磁刺激；高壓氧、中西藥、針刺、按摩等。但每種方法都有其適應(yīng)癥，要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力，即要么在家進(jìn)行一般治療和護(hù)理，要么在醫(yī)院進(jìn)行高一級(jí)促醒和康復(fù)治療。我院先將植物人根據(jù)腦損傷性質(zhì)分型：如腦外傷型、腦血管病型、缺血缺氧腦病型、中毒型、大腦皮質(zhì)損傷為主型、腦干損傷為主型、廣泛軸索損傷型。然后進(jìn)行基礎(chǔ)治療：給予藥物、高壓氧、體外反搏以增加腦供氧供血。

　　治療中施行個(gè)體化方案，如對(duì)腦外傷、神經(jīng)軸索損傷型，增加電磁刺激神經(jīng)。對(duì)腦干損傷型給予高壓氧增加刺激療法。對(duì)大腦皮層損傷用高壓氧會(huì)使皮層血管收縮，所以采用藥物、體外反搏、電刺激等措施。實(shí)行西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔的中西醫(yī)相結(jié)合原則。

　　外傷性植物人在不同時(shí)期意識(shí)恢復(fù)率不一樣，Levin等報(bào)道：1～3個(gè)月意識(shí)恢復(fù)率為41%，3～12個(gè)月為11%，1～2年為6%，2年以上為0，提示持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，意識(shí)恢復(fù)率愈低。兒童傷后一年意識(shí)恢復(fù)率為62%.

　　治療植物人的困惑

　　我國(guó)報(bào)道植物人多是意識(shí)恢復(fù)率，系統(tǒng)的預(yù)后統(tǒng)計(jì)較少。近年報(bào)道的141例PVS患者，3個(gè)月意識(shí)恢復(fù)率為42%，6個(gè)月為49%，12個(gè)月為51%，與國(guó)外報(bào)道的意識(shí)恢復(fù)率相差不多。而累計(jì)的全國(guó)747例PVS患者，經(jīng)積極治療總的意識(shí)恢復(fù)率約為44%.

　　對(duì)“遲遲不醒”的植物人，如給予基本治療、營(yíng)養(yǎng)和良好的護(hù)理可長(zhǎng)期生存，5年生存率可達(dá)27%，個(gè)別有生存10年、17年、37年，甚至47年者，當(dāng)然投入費(fèi)用也是驚人的。美國(guó)每位PVS患者的治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，平均每年為9萬(wàn)美元，大約總耗費(fèi)5億美元。我國(guó)每例植物人頭一年急救、綜合治療約需10～30萬(wàn)人民幣，以后在院治療約6～9萬(wàn)元/年，在家治療和護(hù)理至少也需1.5萬(wàn)元/年。以上還不包括間接支出，大量醫(yī)療資源無(wú)疑被此類(lèi)患者消耗掉。

　　我院是1991年成立的國(guó)內(nèi)首家植物狀態(tài)腦復(fù)蘇中心，累計(jì)對(duì)361例植物人開(kāi)展促醒研究工作，其中年齡最大者78歲，最小2歲，植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)8年，最短36天。經(jīng)治療后有142例患者意識(shí)完全恢復(fù)，占39.39%，促醒時(shí)間最短45天，最長(zhǎng)兩年半。我們認(rèn)為對(duì)于PVS既不必悲觀失望，也不能因蘇醒率較高而盲目樂(lè)觀。另外要避免長(zhǎng)期使用不當(dāng)?shù)拇傩咽侄?。目前認(rèn)為，腦外傷一年內(nèi)、缺血缺氧性腦病3個(gè)月有蘇醒的可能，有積極治療的價(jià)值，而變性或代謝性或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常所致的植物人意識(shí)恢復(fù)不太可能。國(guó)內(nèi)外近10年研究拿出判斷救治的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于已無(wú)蘇醒可能又病情平穩(wěn)的植物人可降低治療水平，給予營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理；而對(duì)于無(wú)蘇醒可能又病情嚴(yán)重的“植物人”可放棄救治。

　　治療植物人的困惑在于：1）國(guó)內(nèi)未能建立植物人數(shù)據(jù)庫(kù)。2）一些已無(wú)治療價(jià)值的植物人家屬仍不放棄，社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重，因無(wú)醫(yī)療終結(jié)和法律根據(jù)，令醫(yī)生左右為難。放棄救治的方法有幾種，包括撤除身體上的各種導(dǎo)管、不給予藥物甚至進(jìn)行安樂(lè)死。當(dāng)然這需要醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、多名醫(yī)生綜合評(píng)價(jià)，在法律保障下才能實(shí)施。

　　植物人診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1994年美國(guó)多學(xué)科PVS研究組提出的“植物狀態(tài)”（VS）新概念是：“患者完全失去對(duì)自身及周?chē)h(huán)境的認(rèn)知，有睡眠－醒覺(jué)周期，丘腦下部及腦干的自主功能完全或部分保存”。此種狀態(tài)可以是短暫的，是急性或慢性嚴(yán)重腦損傷恢復(fù)過(guò)程中的一個(gè)階段，也可以是永久性的。VS也可能是神經(jīng)系統(tǒng)某些變性或代謝性疾病或先天性畸形不斷進(jìn)展的結(jié)果。急性外傷性或非外傷性腦損傷后1個(gè)月的VS即可診斷為PVS，而變性或代謝性疾病或發(fā)育畸形所致的植物狀態(tài)，必須持續(xù)1個(gè)月以上才能診斷為PVS.但日本學(xué)者大多主張以3個(gè)月為界限。

　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，VS的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，客觀檢查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作為輔助參考。1996年及2001年南京PVS會(huì)議明確了我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺(jué)周期；⑷不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑸能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者即為PVS.

　　對(duì)此提出的鑒別診斷是：⑴昏迷：昏迷是既無(wú)覺(jué)醒也無(wú)認(rèn)知，包括遷延性昏迷在內(nèi)絕大多數(shù)患者不能睜眼。而VS是有覺(jué)醒而無(wú)認(rèn)知，能睜眼。⑵腦死亡：包括腦干功能在內(nèi)的全腦功能不可逆喪失，無(wú)法保持自主呼吸和血壓，必須用呼吸機(jī)、藥物才能維持。而植物狀態(tài)腦干功能基本保存，可保持自主呼吸和血壓。⑶閉鎖綜合征：病人橋腦基底部損傷致其以下雙側(cè)錐體束損害，除眼睛能活動(dòng)外，隨意運(yùn)動(dòng)喪失，但意識(shí)完全清醒，能用眼球垂直運(yùn)動(dòng)或睜閉眼示意。⑷最低意識(shí)狀態(tài)：一種意識(shí)的嚴(yán)重改變情況，有極小但很明確的自我和環(huán)境覺(jué)醒的行為證據(jù)。