1.記錄方法明確責任人，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時記錄。

　　2.記錄時間新入院患者每班都要求記錄一般護理記錄單，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。二級護理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內(nèi)容執(zhí)行。

　　3.記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括姓名、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。

　　4.非凡交代內(nèi)容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術(shù)當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5℃、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。

　　5.記錄單要求應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學術(shù)語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o理及?？萍膊〉奶攸c。

　　6.書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。

　　7.留存時間患者出院時一般護理記錄單和其他護理文書裝訂留存，與其他醫(yī)療病歷一樣保留3～5年。