外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第29期：

具體解答：

一、【問(wèn)題】胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括？

A.胃內(nèi)容物滯留

B.吞咽困難

C.術(shù)后腹瀉

D.胃小彎穿孔

E.以上都是

【解答】E

1.胃潴留隨著對(duì)迷走神經(jīng)解剖的不斷了解以及手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，這一并發(fā)癥已逐漸減少。多發(fā)生在術(shù)后3～4天，即拔除胃管后。表現(xiàn)為上腹飽脹不適，嘔吐所進(jìn)食物或帶有膽汁。

2.腹瀉為比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，癥狀嚴(yán)重者并不多見(jiàn)。表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉，排出水樣便而自行緩解。這一并發(fā)癥與迷走神經(jīng)切斷方式有很大關(guān)系。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)及選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)未附加胃引流術(shù)，腹瀉發(fā)生率則較高。

3.胃小彎壞死穿孔這是一種少見(jiàn)的但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦多見(jiàn)于高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎的血管范圍過(guò)廣，甚至損傷了胃壁，特別是同時(shí)損傷了胃短血管，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。

4.復(fù)發(fā)性潰瘍目前迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療潰瘍病的復(fù)發(fā)率仍很高，復(fù)發(fā)原因：術(shù)前對(duì)術(shù)式選擇不當(dāng)；迷走神經(jīng)切斷不完善；膽汁反流等。

二、【問(wèn)題】胃腸道手術(shù)后感染的常見(jiàn)致病菌是？

A.類桿菌

B.大腸桿菌

C.綠膿桿菌

D.變形桿菌

E.腸桿菌

【解答】A

類桿菌是革蘭染色陰性的厭氧菌，存在于口腔，胃腸道和外生殖道。它常是胃腸道手術(shù)感染和闌尾穿孔所致腹膜炎的致病菌。

三、【問(wèn)題】胃十二指腸潰瘍大出血合并下列何種情況不屬必須積極進(jìn)行手術(shù)治療的是？

A.出血急劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休克

B.不久前曾發(fā)生過(guò)類似的大出血

C.伴有動(dòng)脈硬化癥的60歲以上老人

D.正在進(jìn)行胃十二指腸藥物治療的病人

E.同時(shí)存在幽門括約肌反射性的病人

【解答】E

大出血有明顯的癥狀，如大量出血嘔血或柏油便，血紅蛋白值明顯下降等。大多數(shù)病人經(jīng)內(nèi)科治療可以止血，但如果出血急劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀，提示出血來(lái)自較大的血管，難以自止；不久前曾發(fā)生過(guò)類似的大出血；病人年齡大，伴有動(dòng)脈硬化；正在藥物治療中，病人仍發(fā)生大出血等，以上這些情況均表示潰瘍的侵蝕性很大，又有不易自止的因素存在，就應(yīng)積極爭(zhēng)取早期手術(shù)。而合并幽門痙攣者，非瘢痕性幽門梗阻，不屬必須積極手術(shù)治療的范圍，可繼續(xù)觀察。

四、【問(wèn)題】男，27歲，反復(fù)上腹正中疼痛，進(jìn)食后疼痛緩解，4小時(shí)前突發(fā)全腹劇烈疼痛。查體：全腹肌緊張，壓痛及反跳痛。下述哪項(xiàng)支持消化性潰瘍合并穿孔的診斷？

A.腹痛伴黃疸

B.腹痛部位不固定

C.腹痛伴肝濁音界縮小或消失

D.腹痛前飲酒

E.腹部受外部暴力

【解答】C

空腔臟器穿孔后多有游離氣體進(jìn)入腹腔，常因體位關(guān)系聚積在膈下，故可導(dǎo)致肝臟濁音界縮小甚至消失。

五、【問(wèn)題】患者男性，28歲。腹部疼痛3小時(shí)入院，患者于3小時(shí)前因大量飲酒后突發(fā)腹部疼痛，劍突下持續(xù)性疼痛，休息后無(wú)緩解，疼痛不隨體位而減輕，并伴有嘔吐、腹脹，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、氣促、心悸等不適，患者既往有胃、十二指腸潰瘍病史，無(wú)外傷史、肝炎病史，消化道鋇餐示胃小彎處有龕影，邊緣整齊，腹部立位平片可見(jiàn)膈下游離氣體，患者可能為？

A.消化性潰瘍并穿孔

B.消化性潰瘍

C.急性闌尾炎并穿孔

D.急性腸梗阻

E.胃癌并穿孔

【解答】A

患者既往有消化性潰瘍病史，3小時(shí)前飲酒誘發(fā)腹痛，鋇餐示小彎側(cè)有龕影，邊緣齊，暫可排除惡變；平片有膈下游離氣體提示空腔臟器有穿孔，故選A.

六、【問(wèn)題】患者男，30歲。上腹部飽脹、噯氣，嘔宿食，無(wú)膽汁幾月余，腹上部飽滿未捫及實(shí)質(zhì)性腫塊，無(wú)壓痛及反跳痛，胃振水音陽(yáng)性，臨床診斷最可能是？

A.良性十二指腸淤積癥

B.胃潰瘍

C.十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

D.慢性胃炎

E.急性胃擴(kuò)張

【解答】C

瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)為：突出的癥狀為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，常定時(shí)發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，嘔吐物量大，嘔吐物多為宿食，不含膽汁。腹部檢查：上腹部隆起，有時(shí)胃蠕動(dòng)波，可聞及振水音。X線檢查：24小時(shí)仍有鋇劑存留。梗阻嚴(yán)重的患者，可有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低氯低鉀性堿中毒。

七、【問(wèn)題】男，32歲。有十二指腸球部潰瘍史多年。近期疼痛加重，今晨突然暈倒急診就診。體檢：血壓9.6/6.5kPa，脈搏130/分，應(yīng)首選下列哪項(xiàng)治療措施？

A.胃鏡檢查

B.靜脈應(yīng)用止血藥

C.冰鹽水洗胃

D.口服去甲腎上腺素

E.補(bǔ)充血容量

【解答】E

病人為球部潰瘍出血就診時(shí)處于休克狀態(tài)，首先應(yīng)抗休克補(bǔ)充血容量。

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