經(jīng)腹全胃切除術(shù)

（1）探查腹腔：通過腹腔探查可以補(bǔ)充與修正術(shù)前診斷，是確定胃切除的范圍與淋巴結(jié)清除的程度的最終依據(jù)。探查腹腔應(yīng)遵循無(wú)瘤術(shù)的原則，由遠(yuǎn)及近探查與胃癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的部位，按盆腔-膈下-肝臟-腸系膜根部的順序，最后探查原發(fā)灶的進(jìn)展程度。需進(jìn)行腹腔脫落細(xì)胞檢查者可在探查腹腔后進(jìn)行。

（2）胃大彎側(cè)的操作：術(shù)者左手提起大網(wǎng)膜，右手進(jìn)行分離，助手左手向下牽拉橫結(jié)腸，右手協(xié)助分離。沿橫結(jié)腸切開大網(wǎng)膜并剝除橫結(jié)腸系膜前葉，向右側(cè)分離，充分顯露胰頭、十二指腸，在胰腺下方可以顯示出結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處，務(wù)于此處切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈，否則易造成幽門下淋巴結(jié)的殘留。繼續(xù)向十二指腸內(nèi)側(cè)分離，于根部切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。完整清除幽門下淋巴結(jié)。繼續(xù)向左分離大網(wǎng)膜至脾結(jié)腸韌帶處，在分離的同時(shí)將延續(xù)于橫結(jié)腸系膜前葉的胰腺包膜剝除。

（3）切斷十二指腸：先貼近肝臟切開肝胃韌帶至賁門右側(cè)，這樣更利于確認(rèn)胃右血管所在。有些病例肝胃韌帶內(nèi)有副肝動(dòng)脈走行，應(yīng)予以結(jié)扎。剪開肝十二指腸韌帶漿膜，于根部切斷結(jié)扎胃右動(dòng)、靜脈，并清除其周圍含淋巴結(jié)的疏松組織。充分游離十二指腸并予離斷，可采用閉合器關(guān)閉十二指腸殘端，外加絲線縫合包埋。

（4）胰腺上緣相關(guān)淋巴結(jié)的清掃：上述步驟中已將胰腺下方組織充分游離醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，所以將胃向左上腹翻轉(zhuǎn)拉起后即可充分顯露胰腺上緣含有與胃癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的各組淋巴結(jié)的組織，可一并予以清除。首先清除肝總動(dòng)脈前方和上方的疏松組織，此段內(nèi)多有胃冠狀靜脈回流入脾靜脈，應(yīng)在其匯流處予以結(jié)扎。繼續(xù)向左側(cè)分離，清除脾動(dòng)脈根部疏松組織，繼續(xù)向上方解剖則可顯露出胃左動(dòng)脈，于其根部予以確切結(jié)扎、切斷，剝除后腹膜及其前方疏松組織直至賁門后側(cè)。

（5）胃大彎左側(cè)的操作：依次切斷、結(jié)扎胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。清除胰尾部后腹膜及其前方、上方的淋巴結(jié)宜在切斷胃脾韌帶后操作更為方便，有些病例在脾門至脾動(dòng)脈根部的外2/3處有胃后動(dòng)脈發(fā)出支配胃大彎、后壁血供，應(yīng)予切斷結(jié)扎。依次向食管前方分離，切開其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做鈍性分離可觸及迷走神經(jīng)前、后干，予以切斷、結(jié)扎，此時(shí)可以充分游離食管下段。根據(jù)腫瘤所在位置及生長(zhǎng)方式在賁門上方適當(dāng)?shù)木嚯x切斷食管，完整切除標(biāo)本。一般以無(wú)損傷鉗鉗夾食管下端，使用吻合器進(jìn)行吻合者也可以荷包鉗夾閉之。

（6）消化道重建：在距屈氏韌帶下20～40cm處按血管走行剪裁出帶血管弓腸襻，切斷腸管。將遠(yuǎn)端腸管提起于橫結(jié)腸前方與食管吻合?？漳c與食管的吻合采用吻合器較為穩(wěn)妥，先在食管斷端做一荷包縫合，一般根據(jù)空腸的內(nèi)徑選擇適當(dāng)?shù)奈呛掀鳌⑽呛掀鞯尼斦枳胧彻軘喽?，收緊并結(jié)扎荷包線。把吻合器插入遠(yuǎn)端空腸，將中心桿穿出腸壁后與釘砧座接合，擰緊手柄上的可旋調(diào)鈕，使食管下端與空腸靠近，按下?lián)舭l(fā)柄，完成吻合。在食管下端與空腸靠近過程中應(yīng)將空腸向下拉平整，避免擊發(fā)時(shí)將對(duì)側(cè)腸黏膜夾入吻合口造成狹窄。空腸殘端以閉合器關(guān)閉，外加絲線縫合包埋。

（7）在此吻合口下方50cm處將近端空腸與遠(yuǎn)側(cè)空腸襻做端側(cè)吻合，亦可以吻合器行側(cè)側(cè)吻合，再以閉合器關(guān)閉其殘端。間斷縫合腸系膜裂孔，完成消化道重建。亦有經(jīng)結(jié)腸后行空腸食管吻合的方法，操作步驟與此類似，但最后需將橫結(jié)腸系膜裂孔與穿越的空腸間斷縫合。